Приложение N 3. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 3

Заявление
о выдаче лицензии
(утв. постановлением Администрации Магаданской области
от 22 декабря 2005 г. N 240-па)

Заявитель________________________________________________________

_________________________________________________________________

   ( полное наименование и организационно-правовая форма

_________________________________________________________________

          юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство    о    государственной   регистрации   в   качестве

юридического лица:

серия ______ N _____________________ от _________ выдано _______

_________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица ______________________________

_________________________________________________________________

                       (юридический адрес)

_________________________________________________________________

телефон ___________, факс __________

Расчетный счет N _______________ в отделении ____________________

___________________________ банка, БИК __________________________

Корр. счет в ГУ РКЦ ЦБ РФ _______________________________________

Заявитель в лице ________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность руководителя)

просит   выдать   лицензию  на  осуществление  розничной   продажи

алкогольной продукции на срок __________________________

на торговом объекте (объектах):

_______________________________________________________, телефон

_____________________

по адресу ________________________________________________________

Руководитель объекта _____________________________________________

                                 (Ф.И.О., должность)

Занимаемая площадь: общая ________________ кв. м, производственная

(торговая) ________________________________________________ кв. м.

Принадлежность занимаемых площадей _______________________________

                                     (собственная, арендованная)

Режим работы_____________________________________________________

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и администрации области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь          выполнять.

_____________  __________      _____________________________________

(должность)    (подпись)                     (Ф.И.О.)

     ____________________________________

    (дата)

                  М.П.           N __________________________________

                                 от _________________________________