Приложение N 6. Заявление о продлении срока действия лицензии

Приложение N 6

                               Заявление

                  о продлении срока действия лицензии

Заявитель ________________________________________________________

               (наименование и организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

            юридического лица, сокращенное наименование)

Свидетельство    о    государственной   регистрации   в   качестве

юридического лица:

серия _______ N ___________________ от ________ выдано ___________

__________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица _______________________________

__________________________________________________________________

                        (юридический адрес)

телефон ______________, факс _________, Расчетный счет N _________ в

отделении ___________________________

______________________ банка, БИК ________________________________

Заявитель в лице _________________________________________________

               (Ф.И.О., должность руководителя)

просит продлить срок действия лицензии на осуществление розничной продажи

алкогольной продукции серия ____, N _______, регистрационный N ___  и  на

срок _____________________________.

     С порядком лицензирования, а также с  лицензионными  требованиями  и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными правовыми

актами Российской Федерации и администрации области,  соблюдение  которых

обязательно при осуществлении  указанного  вида  деятельности,  знаком  и

обязуюсь выполнять.

_____________   ___________   ____________________________________

(должность)      (подпись)                 (Ф.И.О.)

                              ____________________________________

                                                       дата)

М.П.                          N __________________________________

                              от _________________________________