Приложение N 5. Заявление о выдаче лицензии взамен утраченной

Приложение N 5

Заявление
о выдаче лицензии взамен утраченной

Заявитель_________________________________________________________

__________________________________________________________________

   ( полное наименование и организационно-правовая форма

__________________________________________________________________

          юридического лица, сокращенное наименование)

в лице ___________________________________________________________

                (Ф.И.О., должность руководителя)

__________________________________________________________________

уведомляет об утрате лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции:

серия _______, N _________________, регистрационный номер    _____

и   просит   выдать   лицензию   взамен   утраченной.

__________   _____________   ___________________________________

 (должность)     (подпись)                         (Ф.И.О.)

                               ___________________________________

                                                    (дата)

М.П.                           N _________________________________

                               от ________________________________