Приложение. Заявление

Приложение

к Положению о порядке и условиях оказания

адресной социальной помощи малоимущим семьям

с несовершеннолетними детьми, гражданами пожилого возраста,

ветеранам и инвалидам, проживающим на территории

Ольского района

В комиссию по оказанию адресной

социальной помощи Администрации

Ольского района

от ____________________________

_______________________________

проживающего по адресу_________

_______________________________

Заявление

Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь __________________________

____________________________________________________________________________________

Семья состоит из ____ чел.

Доходы моей семьи составляют:

N	ФИО	Доходы	Степень родства

      Дополнительно сообщаю, что в собственности семьи имеется имущество:

____________________________________________________________________________________

(квартира, земельный участок, транспортное средство)

Предупрежден (а) об ответственности за предоставление недоставерных сведений, против

проверки предоставленных сведений не возражаю.

"___" ____________ 200_ г.                              _________________

                                                            подпись

Документы приняты ___________                           _________________

                     Дата                                    подпись