Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о предоставлении

муниципальной поддержки отдельным

категориям жителей города Магадана

МУ "Центр социальных

выплат г. Магадана"

В МУ "Центр социальных выплат г. Магадана"

от ______________________________________,

карточка учета __________________________,

проживающего(ей) по адресу: ______________

_________________________________________,

паспорт серии _________ N _______________,

выдан ____________________________________

Заявление

     Прошу предоставить  муниципальную  поддержку  в  связи  с  тем,  что

среднедушевой доход семьи составляет __________________ рублей  в  месяц.

Помощь/льгота __________________________________________________________.

     Сумма _____________________________________________________________.

     Сообщаю сведения о составе семьи:

  /---------------------------------------------------------------------\

  | N |   Родственные   |   Ф.И.О. членов семьи    |    Год рождения    |

  |п/п|    отношения    |                          |                    |

  \---------------------------------------------------------------------/

    Сообщаю о дополнительных доходах семьи:

    Отсутствуют

_________________________________________________________________________

     Прилагаю справки о доходах с места  работы  и  учебы  каждого  члена

семьи за период ________________________________________________________,

справки органов здравоохранения, справку  с  места  жительства;  всего  в

количестве ___________ штук.

     Обязуюсь своевременно (не позднее, чем через 2 недели по наступлению

обстоятельств, влекущих прекращение муниципальной поддержки) сообщать  МУ

"Центр социальной поддержки г. Магадана" сведения  об  изменении  состава

семьи, об изменении доходов  членов  семьи,  лишении  родительских  прав,

помещении ребенка на  полное  государственное  обеспечение,  установлении

опеки и т.п.

     Я согласен (на)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено  в

соответствии  с  действующим  порядком  назначения  предоставляемых   мер

муниципальной поддержки.

     Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в  настоящем

заявлении, я  должен  (на)  предоставить  соответствующие  подтверждающие

документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр  социальных  выплат

г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых  органов,  предприятий,

банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о  моих

доходах,  которые  могут  потребоваться  для  проверки  моего  права   на

получение муниципальной поддержки, и использовать данную  информацию  при

решении  вопроса  о  предоставлении  или  отказе  в  предоставлении   мне

муниципальной поддержки.

     Согласен (на) на посещение моей семьи  комиссией  по  предоставлению

муниципальной поддержки и специалистом МУ  "Центр  социальных  выплат  г.

Магадана".

     Об  ответственности  за  предоставление   недостоверной   информации

предупрежден (на).

     С Положением  о  предоставлении  муниципальной  поддержки  населению

муниципального образования "Город Магадан"  и  сроках  ее  предоставления

ознакомлен (на).

     Материальную помощь прошу доставить в почтовое отделение по адресу:

     ____________________________________________________________________

     или перечислить на лицевой счет N __________________________________

     в сбербанке N _____________________________________________________.

     Подпись заявителя (расшифровка подписи)

     ____________________________________________________________________

     дата "___" _________________ 200__ г.