Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о предоставлении муниципальной

поддержки отдельным категориям жителей

города Магадана

                               В МУ "Центр социальных выплат г. Магадана"

                               от (Ф.И.О.)______________________________,

                               карточка учета __________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: _____________

                               _________________________________________,

                               паспорт серии _________ N________________,

                               выдан ___________________________________

                                Заявление

     Прошу предоставить  муниципальную  поддержку  в  связи  с  тем,  что

среднедушевой доход семьи составляет __________________ рублей в месяц.

   Сумма________________________________________________________________.

   Сообщаю сведения о составе семьи:

NN п/п	Родственные отношения	Ф.И.О. членов семьи	Год рождения

   Сообщаю о дополнительных доходах семьи:

________________________________________________________________________.

     Прилагаю справки о доходах с места  работы  и  учебы  каждого  члена

семьи в количестве ____________, за период  ________________,  справку  с

места жительства и другие; всего в количестве ___________ штук.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем через 2 недели по наступлению обстоятельств, влекущих прекращение муниципальной поддержки), сообщать МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" сведения об изменении состава семьи, об изменении доходов членов семьи, лишении родительских прав, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, установлении опеки и т.п.

Я согласен(на) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком предоставления мер муниципальной поддержки.

Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о моих доходах, которые могут потребоваться для проверки моего права на получение муниципальной поддержки, и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или отказе в предоставлении мне муниципальной поддержки.

Согласен(на) на посещение моей семьи комиссией по предоставлению муниципальной поддержки и бухгалтером МУ "Центр социальных выплат г. Магадана".

Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден(на).

С Положением о предоставлении муниципальной поддержки отдельным категориям жителей города Магадан на 2006 год ознакомлен(на).

     ___________________________ прошу предоставить в почтовое  отделение

по адресу:_______________________________________________________________

или перечислить на лицевой счет N _______________________________________

в сбербанке N __________________________________________________________.

   Подпись заявителя (расшифровка подписи)

_________________________________________________________________________

   Дата "_____" _________________ 200__ г.

   Документы приняты:

   дата "_____" _________________ 200__г.  Бухгалтер_____________________

                                                         (подпись)