Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к постановлению Мэра города Магадана

от 23 марта 2007 г. N 616

                               Начальнику Управления социальной поддержки

                        семьи и молодежи мэрии города Магадана Вебер В.В.

                                              от _______________________,

                                         "___"_______ ____ года рождения,

                                           зарегистрированного по адресу:

                                       __________________________________

Заявление

    Прошу   Вас   выдать   направление   на   пребывание   в   спортивно-

оздоровительном  комплексе "Снежный" в период с  "___"_______2007  г.  по

"___"_______2007    г.    в    рамках   городской    целевой    программы

"Совершенствование условий жизнедеятельности жителей  города  Магадана  с

ограниченными возможностями на 2006-2008 годы".

    Паспорт   N   ___  ____,  дата  выдачи  "___"_______   _____,   выдан

__________________  Группа инвалидности __; степень ограничения  трудовой

деятельности ___.

    Справка   МСЭ:   N_________   от  "___"_______   _____   г.,   выдана

________________________________

    Дата  увольнения  с  последнего места работы  (при  наличии  трудовой

книжки) "___"_______ _____ г.

    Обязуюсь   соблюдать   распорядок   дня   и   выполнять   требования,

установленные    администрацией   спортивно-оздоровительного    комплекса

"Снежный".

    К   заявлению   прилагаю  справку  лечащего   врача   об   отсутствии

медицинских противопоказаний к активному отдыху и занятиям спортом.

    ____________                             ______________

        Дата                                     Подпись

Заместитель мэра, управляющий делами

С.В. Абрамов