Приложение. Протокол об административном правонарушении

Приложение

к Закону Магаданской области

"Об административных

правонарушениях в Магаданской области"

от 15 марта 2005 г. N 583-ОЗ

Протокол
об административном правонарушении

" ___ " ________ 20___г.

                                                 _____________________

                                                  (место составления)

_____________________________________________________________________

 (должность с указанием органа, учреждения, подразделения, фамилия,

_____________________________________________________________________

             имя, отчество лица, составившего протокол)

составил (а) настоящий протокол об административном правонарушении,

предусмотренном _________________________ Закона Магаданской области

                (статья (ее часть) Закона)

"Об  административных  правонарушениях  в  Магаданской  области",   в

отношении:___________________________________________________________

         (фамилия, имя отчество гражданина, должностного лица, полное

_____________________________________________________________________

наименование юридического лица, в отношении которого возбуждено дело

_____________________________________________________________________

                 об административном правонарушении)

____________________________________________________________________,

проживающего (находящегося) по адресу: ______________________________

                                       (место жительства гражданина,

____________________________________________________________________,

      должностного лица, местонахождение юридического лица)

другие сведения:_____________________________________________________

             (при необходимости могут быть указаны другие сведения о

             лице, в отношении которого возбуждено дело об

             административном правонарушении: дата и место рождения,

_____________________________________________________________________

             паспортные данные, должность, место работы физического

             лица, ИНН, данные лицензии и свидетельства о

             регистрации индивидуального предпринимателя и

             юридического лица

_____________________________________________________________________,

                         и другие сведения)

при  участии свидетелей, потерпевших, понятых, представителей, других

лиц (если они участвуют)

______________________________________________________________________

(процессуальное положение, фамилия, имя и отчество, место жительства,

                 при необходимости другие сведения)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

Потерпевшие:_________________________________________________________

_____________________________________________________________________

           (фамилия, имя и отчество, место жительства, при

           необходимости другие сведения)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Место,  время  совершения и событие административного правонарушения,

иные сведения, необходимые для разрешения дела: _____________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

Своей   подписью   участники  производства   по   делу   удостоверяют

разъяснение          их         прав         и          обязанностей:

_____________________________________________________________________

         (подпись, фамилия, имя, отчество физического лица,

                     его законного представителя

          или законного представителя юридического лица, в

                              отношении

                      которых возбуждено дело)

_____________________________________________________________________

Объяснение  лица,  в  отношении  которого  возбуждено  дело  или  его

представителя:________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

___