Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о предоставлении муниципальной

поддержки отдельным категориям жителей

города Магадана

                               В МУ "Центр социальных выплат г. Магадана"

                               от (Ф.И.О.) _____________________________,

                               карточка учета N ________________________,

                               проживающего(ей) по адресу: ______________

                               _________________________________________,

                               паспорт серии _________N_________________,

                               выдан ____________________________________

                                Заявление

   Прошу  предоставить  муниципальную  поддержку  в  связи  с  тем,   что

среднедушевой доход семьи составляет __________________ рублей в месяц.

   Помощь/льгота _______________________________________________________.

   Сумма _______________________________________________________________.

   Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения

   Прилагаю справки о доходах с места работы и учебы каждого члена  семьи

в  количестве ____________, за период ________________, справку  с  места

жительства и другие; всего в количестве ___________ штук.

   Обязуюсь  своевременно  (не позднее, чем  через  2  недели  с  момента

наступления  обстоятельств, влекущих за собой потерю права  на  получение

мер  муниципальной поддержки), сообщить в МУ "Центр социальных выплат  г.

Магадана"  сведения  об  изменении состава семьи,  об  изменении  доходов

членов  семьи,  лишении родительских прав, помещении  ребенка  на  полное

государственное обеспечение, установлении опеки и т.п.

   Я   согласен(на)  с  тем,  что  мое  заявление  будет  рассмотрено   в

соответствии  с  действующим  порядком предоставления  мер  муниципальной

поддержки.

   Мне  известно, что для подтверждения сведений, указанных  в  настоящем

заявлении,   я   должен(а)  предоставить  соответствующие  подтверждающие

документы;  кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных  выплат

г.  Магадана"  запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий,

банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о  моих

доходах,  которые  могут  потребоваться  для  проверки  моего  права   на

получение  муниципальной поддержки, и использовать данную информацию  при

решении  вопроса  о  предоставлении  или  отказе  в  предоставлении   мне

муниципальной поддержки.

   Согласен(на)  на  посещение моей семьи комиссией МУ "Центр  социальных

выплат  г. Магадана" для проведения обследования условий проживания  моей

семьи.

   Об   ответственности   за   предоставление  недостоверной   информации

предупрежден(на).

   С   Положением  о  предоставлении  муниципальной  поддержки  отдельным

категориям жителей города Магадан на 2007 год ознакомлен(на).

   Прошу перечислить_____________________________________________________

на  лицевой счет N _________________________________в сбербанке N _______

   Подпись заявителя (расшифровка подписи)

   _______________________________________

   Дата "_____" _________________ 200__ г.

   Документы приняты:

   дата "_____" _________________ 200__г. Бухгалтер______________________

                                                         (подпись)