Приложение N 2. Акт обследования условий проживания семьи заявителя для подтверждения права на получение мер муниципальной поддержки

Приложение N 2

к Положению о предоставлении муниципальной

поддержки отдельным категориям жителей

города Магадана

Акт
обследования условий проживания семьи заявителя
для подтверждения права на получение мер муниципальной поддержки.

                                           "______"______________ 200__г.

Комиссия в составе:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

произвели обследование условий проживания семьи заявителя________________

_________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированного (-ой) по адресу:_____________________, тел. _________.

Фактически проживающего (-ей) по адресу:_________________________________,

тел. ____________.

В результате обследования установлено:

   1. Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество, год рождения

   2. Жилищные условия:

N	Тип жилой площади	Число жилых комнат	Характерис- тика жилья			Ремонт			Принадлеж- ность к жилому фонду
			Б л а г о у с т р о е н н о е	Н е б л а г о у с т р о е н н о е	В а н т с и о с с а т н о и я т н а и р и н о м	Н е т р е б у е т с я	к о Т с р м е е б т у и е ч т е с с я к и й	к Т а р п е и б т у а е л т ь с н я ы й	В е д о м с т в е н н о е	М у н и ц и п а л ь н о е	Ч а с т н о е
1.	Квартира
2.	Комната в коммунальной квартире
3.	Место в общежитии
4.	Частное домовладение

3. Уровень благосостояния семьи: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

С актом ознакомлен(а)

Заявитель _______________________      __________________________________

                  (подпись)                   (расшифровка)

Члены комиссии:

___________________        ______________________________________________

    (подпись)                                (расшифровка)

___________________        ______________________________________________

    (подпись)                                (расшифровка)

___________________        ______________________________________________

    (подпись)                                (расшифровка)