Приложение N 3. Договор Магаданского Территориального фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией

Приложение N 3

К Правилам обязательного

медицинского страхования граждан

в Магаданской области

Договор
Магаданского Территориального фонда обязательного медицинского
страхования со страховой медицинской организацией

     "____"                      _________200___                       г.

N_______

     ___________________________________________________________________

,

     (наименование Территориального фонда ОМС)

     в                                                               лице

_____________________________________________________________,

     (должность, Ф.И.О.)

     действующего на основании Положения о территориальном фонде ОМС,

     именуемый в дальнейшем Фонд, и ____________________________________

     ___________________________________________________________________

,

     (наименование страховой медицинской организации)

     действующей         на         основании          Устава          от

___________________N_____________,

     выданного

_________________________________________________________,

     в лице ___________________________________________________________,

     (должность, Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем Страховщик, в соответствии с Правилами ОМС граждан Магаданской области, утвержденными постановлением администрации Магаданской области (далее - Правилами), заключили договор о нижеследующем:

1. Предмет договора и обязанности сторон

1.1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам ОМС граждан и (или) по финансированию деятельности Страховщика по обеспечению необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан по регулируемым ценам.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

1.2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров ОМС граждан в рамках Территориальной программы ОМС, включая сведения о численности застрахованных, внесенные в базу данных, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам ________ числа каждого месяца, при наличии финансовых средств у Фонда.

Средства перечисляются на застрахованных лиц, при подтверждении Страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на ОМС неработающих граждан за предыдущий _________(период).

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности, единого налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения и других видов налогов, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10-ти дней с установленного для органов исполнительной власти Магаданской области и органов местного самоуправления срока уплаты страховых взносов на ОМС неработающего населения.

Фонд перечисляет страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение _______ недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет имеющихся средств по ОМС.

Авансовый платеж перечисляется страховщику до _____ числа месяца, предшествующего расчетному, и составляет _____% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий месяц.

Фонд обязуется перечислять Страховщику финансовые средства на страхование обеспечения необходимыми лекарственными средствами, исходя из численности лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, в соответствии с информацией, содержащейся в федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи (далее - федеральный регистр).

1.3. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам ОМС в рамках Территориальной программы ОМС Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т. п.) Фонд возмещает Страховщику _____% недостающих средств.

1.4. Фонд ежемесячно (ежеквартально) пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования ОМС и в течение ____ дней доводит их до сведения Страховщика.

Фонд ежемесячно передает Страховщику сведения о лицах, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, содержащиеся в федеральном регистре, с соблюдением требований законодательства об информации, информатизации и защите информации.

1.5. Фонд предоставляет страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу ОМС, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ______ дней после их утверждения.

1.6. Фонд предоставляет Страховщику информацию, связанную с обеспечением ОМС, по соответствующей территории страхования, в течение 10 дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

1.7. Страховщик осуществляет ОМС граждан с соблюдением действующего законодательства Российской Федерации, территориальных Правил ОМС граждан и других, утвержденных в установленном порядке нормативных документов Российской Федерации и Магаданской области.

1.8. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС.

Страховщик оплачивает дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами по рецептам врача (фельдшера) отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи на основе Перечня лекарственных средств.

1.9. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинских услуг, оказанных ЛПУ застрахованным в форме плановых и внеплановых проверок. Плановые проверки проводятся в соответствии с графиком проверок, согласованным с департаментом здравоохранения администрации Магаданской области.

1.10. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

- средства на оплату медицинской помощи;

- средства на оплату необходимых лекарственных средств;

- запасной резерв на финансирование Территориальной программы ОМС в размере ____% от полученных средств, но не более ____ дней запаса средств на оплату медицинской помощи;

- запасной резерв на финансирование дополнительной бесплатной медицинской помощи, предусматривающей обеспечение необходимыми лекарственными средствами в размере _______% от полученных средств, но не более месячного запаса;

- резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере ____% полученных средств, но не более _____ дневного запаса; - средства на ведение дела в размере ____% полученных средств; - фонд оплаты труда в размере ____% средств на ведение дела.

1.11. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора.

Плановые проверки проводятся Фондом ________ (период).

1.12. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи и учет необходимых лекарственных средств, отпущенных отдельным категориям граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи.

Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств ОМС, использовании средств на дополнительную бесплатную медицинскую помощь, предусматривающую обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок до ___________.

1.13. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить договор ОМС, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

1.14. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках ОМС и координировать действия по их устранению.

1.15. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному гражданину в течение срока действия договора) не определяется.

1.16. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее ____________ (срок) после его окончания.

2. Ответственность сторон

2.1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств, в соответствии с абзацем первым пункта 1.2 настоящего договора Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере действующей ставки рефинансирования Центробанка России в день от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

2.2. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пунктами 4, 5, 7) Фонд уплачивает Страховщику пеню в сумме _______ за каждый день просрочки по каждому документу.

2.3. При установлении экспертами Фонда нарушений Страховщиком Правил ОМС граждан в Магаданской области, утвержденных постановлением администрации Магаданской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным лицам и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе ОМС Фонд взыскивает со Страховщика штраф в размере ________.

2.4. При установлении экспертами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использовании Страховщик уплачивает Фонду штраф в размере, не ниже 100% выданной субвенции.

2.5. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по ОМС, предусмотренных пунктом 12 настоящего договора (кроме превышения) за счет собственных средств, штраф в размере ____% объема перерасходованных финансовых средств. 2.6. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной пунктом 13 настоящего договора, Страховщик уплачивает Фонду пеню в сумме ______ за каждый день просрочки соответствующего документа.

2.7. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств.

3. Срок действия договора и порядок его прекращения

3.1. Срок действия настоящего договора с "____" _______200___ г. по 31 декабря 200__ г. 3.2. Договор считается пролонгированным на 12 месяцев, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не позднее, чем за ________ дней до конца срока.

Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

3.3. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за 1 месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. Прочие условия

4.1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством Российской Федерации.

4.2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

5. Юридические адреса сторон

     Страхователь:                             Страховщик:

     ___________________________              __________________________

     ___________________________              __________________________

     ___________________________              __________________________

     М. П.                                     М. П.

     "_____"________200___г.                   "_____"_________200___г.