Приложение N 2. Акт обследования условий проживания семьи заявителя

Приложение N 2

к Положению о предоставлении

муниципальной поддержки отдельным категориям

жителей города Магадана

Акт обследования
условий проживания семьи заявителя

                                              "______"_____________200_г.

     Комиссия в составе:

              __________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, должность)

              __________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, должность)

              __________________________________________________

                        (фамилия, инициалы, должность)

     произвели обследование условий проживания семьи заявителя

     ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

     Зарегистрированного (-ой) по адресу:____________________________

     ____________________________________________, тел.___________.

     Фактически проживающего (-ей) по адресу:___________________

     ____________________________________________, тел.___________.

В результате обследования установлено:

1. Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:

Степень родства	Фамилия, имя, отчество, год рождения

2. Жилищные условия:

N	Тип жилой площади	Число жилых комнат	Характеристика жилья			Ремонт			Принадлежность к жилому фонду
			Благоуст- роенное	Неблагоус- троенное	В антисанитар- ном состоянии	Не требуется	Требуется косметичес- кий	Требуется капиталь- ный	Ведомствен- ное	Муниципа- льное	Частное
1.	Квартира
2.	Комната в коммунальной квартире
3.	Место в общежитии
4.	Частное домовладение

     3. Уровень благосостояния семьи:__________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

С актом ознакомлен (а)

Заявитель_____________ _______________________

(подпись) (расшифровка)

Члены комиссии:

_________________________

(подпись) (расшифровка)

_________________________

(подпись) (расшифровка)

_________________________

(подпись) (расшифровка)