Приложение

Приложение

к постановлению Губернатора Магаданской области

от 23 декабря 2004 г. N 225

                                  В государственное учреждение социальной

                                  поддержки и социального обслуживания

                                  населения

 Заявление зарегистрировано

 в государственном учреждении

 социальной поддержки             от_____________________________________

 и социального обслуживания                 (фамилия, имя, отчество)

 населения                        паспорт _______________________________

 от_____________ N______                     (серия)         (номер)

                                  Выдан__________________________________

                                             (дата выдачи, кем выдан)

                                  Дата рождения__________________________

                                                   (число, месяц, год)

                                  Удостоверение "Ветеран труда Магаданской

                                  области"

                                  _________________________________________

                                  (дата выдач, номер постановления, кем выдано)

                                  Зарегистрирован(а) по месту жительства_______

                                  __________________________________________

                                              (указать адрес)

Заявление

     Прошу  назначить  ежемесячную  денежную  выплату  в  соответствии  с

Законом Магаданской области от 12.01.2004  N  412-ОЗ  "О  Ветеранах  труда

Магаданской области".

     О себе сообщаю следующее:

     1) Являюсь получателем пенсии на основании  Федерального  закона  "О

трудовых пенсиях в Российской Федерации _________________________________

                                              (указать вид пенсии и

________________________________

N пенсионного удостоверения)

     2) Одновременно являюсь_____________________________________________

                                   (наименование категории)

_________________________________________________________________________

                   (если имеется, указать N удостоверения)

     3)  В  трудовых  отношениях  не  состою,   индивидуальной   трудовой

деятельностью не занимаюсь.

     Выплачивать ежемесячную денежную выплату прошу _____________________

_______________________________________________________________

    (указать N счета сбербанка или отделение почтовой связи)

Расписка

Мне известно, что при возникновении права на меры социальной поддержки по любому из законов Магаданской области предоставляется право выбора по одному из них.

В случае возникновения права на меры социальной поддержки, установленные законодательством Российской Федерации, обязуюсь своевременно сообщить в государственное учреждение, выплачивающее мне единовременные денежные выплаты в соответствии с настоящим заявлением.

При устройстве на работу, о перемене места жительства в пределах Магаданской области либо о выезде за пределы Магаданской области, а также помещении в государственное стационарное учреждение социального обслуживания на полное государственное обеспечение обязуюсь своевременно сообщить.

Дата       ____________________  _________________  ___________________

            (число, месяц, год)       (подпись)     (фамилия, инициалы)

Подлинность указанных сведений заверяю:

_______________________________                    ____________________

          (подпись)                                 (фамилия, инициалы)