Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению "О порядке выплаты и перерасчета

пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности в муниципальном образовании "Город Магадан"

                   Мэру города Магадана

                                        ---------------------------------

                   от

                      ---------------------------------------------------

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                   ------------------------------------------------------

                                    (должность заявителя)

                   Дата рождения ----------------------------------------

                   Домашний адрес: --------------------------------------

                   ----------------------------, телефон: ---------------

                   Паспорт: серия -------, N -------------------, выдан -

                   ------------------------------------------------------

                                    (когда и каким органом выдан)

                                Заявление

     В соответствии с Законом  Магаданской  области  от  28.12.2004  года

N 516-ОЗ "О пенсионном обеспечении за выслугу лет муниципальных  служащих

Магаданской области" прошу назначить мне пенсию за выслугу лет  с  учетом

установленной  мне  трудовой  пенсии  по  возрасту   (по   инвалидности),

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О  трудовых  пенсиях  в

Российской  Федерации",  либо  досрочно,  оформленной  в  соответствии  с

Законом  Российской  Федерации  "О  занятости  населения   в   Российской

Федерации" (ненужное зачеркнуть).

     Пенсию  за  выслугу  лет  прошу  перечислять  на  мой  лицевой  счет

N -----------------------------------------------------------------------

в Северо-Восточном  Банке  Сберегательного  Банка  Российской  Федерации,

филиал N 001.

    Трудовую пенсию получаю в

-------------------------------------------------------------------------

          (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

     При трудоустройстве на любую оплачиваемую  работу,  изменении  места

жительства либо при выезде на  постоянное  место  жительства  за  пределы

Российской Федерации обязуюсь  в  5-тидневный  срок  сообщить  управлению

муниципальной службы и кадров мэрии города Магадана,  выплачивающему  мне

пенсию за выслугу лет за вычетом  базовой  и  страховой  частей  трудовой

пенсии.

"---" ---------------- ------ года -------------------------------

     (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:   "----" --------------- ------  года

М. П.

Место печати кадровой службы

-------------------------------------------------------------------------

(подпись, инициалы, фамилия и  должность  уполномоченного  лица  кадровой

службы)