Приложение. Форма заявления о назначении государственной социальной помощи

Приложение N 1

к Порядку обращения и оказания

государственной социальной помощи

в Магаданской области

                   в Управление (отдел) социальной защиты населения

                   ______________________________________________________

                              (наименование города, района)

                   от ___________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество заявителя)

                   зарегистрированного по адресу ________________________

                                                (наименование населенного

                   ______________________________________________________

                    пункта, улица, N дома, квартиры, N РЭУ, N телефона

                    раб., дом.)

                   фактически проживающего по адресу_____________________

                                                       (наименование

                   ______________________________________________________

                    населенного пункта, улица, N дома, квартиры, N РЭУ,

                    тел. дом.)

                   Паспорт серия ______________N ___________________выдан

                   ______________________________________________________

                      (дата и наименование органа, выдавшего паспорт)

Заявление

     Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь.

     Моя семья состоит из______человек.

     Прилагаю требуемые документы в количестве ______ шт.

     Обязуюсь сообщить в течение 10-ти дней об изменениях в составе семьи,

     доходах, принадлежащем имуществе на праве собственности

     Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных

     сведений или о несвоевременном извещении о возникших изменениях.

     Против проверки представленных мной сведений не возражаю.

      "_____"_____200__г.      _______________________

                                (подпись заявителя)

     Документы приняты "_____"_____200___г.

     _____________________________________       ____________________

     (подпись лица, принявшего документы)         (фамилия, инициалы)

     регистрационный N семьи, одиноко проживающего гражданина _______