Приложение N 1 к Порядку. Анкета участника конкурса

Приложение N 1

к Порядку формирования резерва

управленческих кадров

Магаданской области

Анкета участника конкурса

1.Ф.И.О. _____________________________________________ ____________________________________________________ (если изменяли фамилию, имя, отчество, то укажите их, _____________________________________________________ а также когда, где и по какой причине изменяли) 2.Дата рождения ______________________________________ (число месяц год)

Место для фотографии

3. Место рождения _______________________________________________

4. Гражданство: _________________________________________________

           (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине,

           если имеете гражданство другого государства - укажите)

5. Были ли Вы судимы, привлекались ли к административной

ответственности, когда и за что _________________________________

_________________________________________________________________

6. Домашний адрес: ______________________________________________

7. Контакты для связи: д.т. _____________________________________

                       р.т. _____________________________________

                       м.т. _____________________________________

                       факс _____________________________________

8. Семейное положение: __________________________________________

    (Ф.И.О., дата рождения, место работы, домашний адрес супруга)

_________________________________________________________________

9. Наличие детей: _______________________________________________

                              (пол, Ф.И.О., дата рождения)

10. Владение иностранными языками:

    Название языка                         Степень владения

__________________________      владею свободно могу объясняться

                                         читаю со словарем

                                        (нужное подчеркнуть)

11. Образование:

Формальные характеристики, полученного образования	Образование
	первое	второе	третье
Даты начала и окончания обучения
Уровень образования (среднее специальное, высшее, аспирантура, докторантура)
Форма обучения (дневная, вечерняя, заочная)
Полное название учебного заведения
Факультет
Специальность по диплому
Тема научной работы (диплома, диссертации)

12. Повышение квалификации за последние 5 лет

Формальные характеристики, повышения квалификации	Формы повышения квалификации
	I	II	III
Даты начала и окончания обучения
Вид программы (курсы повышения квалификации, профессиональная переподготовка, стажировка)
Название учебного заведения, организации для стажировки
Место проведения программы (страна, город)
Тема программы
Вид итогового документа (сертификат, свидетельство, удостоверение)

13. Паспорт или документ его заменяющий: ________________________

_________________________________________________________________

14. Мне известно,  что сообщение о себе в анкете  заведомо ложных

сведений и мое  несоответствие    квалификационным    требованиям

могут повлечь  отказ в   участии в конкурсе, зачислении в  резерв

управленческих кадров Магаданской области.

На  проведение    в   отношении меня    проверочных   мероприятий

согласен (согласна).

"____"____________20__г.                      Подпись____________

М.П. Фотография и данные оформляемого лица соответствуют документам,

          удостоверяющим личность, документам об образовании

"____"____________20_ г.       Подпись __________________________

                                      (подпись, Ф.И.О. работника

                                             кадровой службы)