Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению о предоставлении

муниципальной поддержки отдельным категориям

жителей города Магадана

В МУ "Центр социальных выплат г. Магадана"

от (Ф.И.О.)_______________________________

карточка учета N  ________________________

проживающего(ей) по адресу: ______________

__________________________________________

паспорт серии _________ N_________________

выдан ____________________________________

Заявление

Прошу предоставить муниципальную поддержку в связи с тем, что среднедушевой доход семьи составляет __________________ рублей в месяц.

Помощь/льгота_____________________________________________.

Сумма_____________________________________________________

Сообщаю сведения о составе семьи:

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Родственные отношения

Прилагаю справки о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи в количестве ______за период ________________, справку с места жительства и другие; всего в количестве _________ штук.

Обязуюсь своевременно (не позднее чем через 2 недели) сообщить в МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" сведения об изменении состава семьи, об изменении доходов членов семьи, лишении родительских прав, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, установлении опеки и т.п.

Я согласен (на) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком предоставления мер муниципальной поддержки.

Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о моих доходах, которые могут потребоваться для проверки моего права на получение муниципальной поддержки, и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или отказе в предоставлении мне муниципальной поддержки.

Согласен(на) на посещение моей семьи комиссией МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" для проведения обследования условий проживания моей семьи.

Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден(на).

С Положением о предоставлении муниципальной поддержки отдельным категориям жителей города Магадан на 2008 год ознакомлен(на).

Прошу перечислить ______________________на лицевой счет N ________________________________ в отделении N _________Северо-Восточного банка Сбербанка РФ.

______________________________________________

Подпись заявителя (расшифровка подписи)

Дата "_____" _________________ 200__ г.

Документы приняты: "_____" _________________ 200__г.

Бухгалтер _____________________________

(подпись и расшифровка подписи)