Приложение N 46. Заявление

Приложение N 46

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

                                                  В _________________________________________

                                                    (наименование избирательного объединения)

                                                  от ________________________________________

                                                            (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю согласие на назначение меня членом ___________________________________________________

                                           (указывается наименование избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса.

   Подтверждаю,  что  я  не  попадаю  под  ограничения,  установленные пунктом 21.1 статьи 29

Федерального закона от 12.06.2002 года N 67-ФЗ  "Об основных  гарантиях  избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ __________ ___________года,  гражданство __________________________,

                (число)    (месяц)     (год)

вид документа ____________________________________, _________________, _____________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина       серия                номер

выдан ______________________________________________________________________________________,

дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или документ, заменяющий паспорт

                                             гражданина

место работы _______________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________________________________,

        (указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _____________________________________________________________________,

           (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт,

                                     улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________________________________.

                              (номер телефона с кодом города)

                                                               ______________________________

                                                                          (подпись)

                                                               ______________________________

                                                                           (дата)

Примечания.

1. Адрес места жительства указывается согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина.