Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

                                                                     В Избирательную комиссию

                                                                          Магаданской области

                                                                      От кандидата в депутаты

                                                                   Магаданской областной Думы

                                                                 ____________________________

                                                                    (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю    согласие    выдвинувшему    меня    избирательному    объединению

_________________________________________________________________________________________

                    (наименование избирательного объединения)

баллотироваться  кандидатом  в депутаты  Магаданской областной  Думы в составе областного

списка кандидатов по единому избирательному округу.

   В случае избрания депутатом Магаданской областной Думы обязуюсь в пятидневный срок  со

дня  получения  мною  извещения  об  избрании  меня  депутатом Магаданской областной Думы

представить в Избирательную комиссию Магаданской области  копию приказа (иного документа)

об  освобождении  от  обязанностей,   несовместимых   со  статусом  депутата  Магаданской

областной Думы, либо копию документа,  удостоверяющего,  что мною в  трехдневный  срок со

дня получения извещения было подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

   Подтверждаю, что я не давал согласия другому избирательному  объединению  на включение

меня  в   состав  областного   списка   кандидатов,  на  выдвижение  меня  кандидатом  по

одномандатному  избирательному  округу и не  выдвигал свою кандидатуру по  одномандатному

избирательному округу в порядке самовыдвижения.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ________ ______________________, _________________________________________,

               (день)     (месяц) (год)            (гражданство Российской Федерации)

_________________________, образование __________________________, адрес места жительства

    (место рождения)                     (уровень образования)

________________________________________________________________________________________,

 (индекс, наименование субъекта РФ, район, город, поселок, улица, номер дома, квартиры)

вид документа ___________________________________________________________________________

                 (вид, серия, номер, дата выдачи документа, удостоверяющего личность и

________________________________________________________________________________________,

           содержащего сведения о гражданстве и об адресе места жительства,

________________________________________________________________________________________,

   наименование или код органа, выдавшего документ)           (наименование основного

________________________________________________________________________________________,

         места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________________________,

  (сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и наименование

                              представительного органа)

________________________________________________________________________________________,

                  (сведения о неснятой или непогашенной судимости)

________________________________________________________________________________________,

(принадлежность к политической партии или иному общественному объединению и статус в нем)

                                                                       __________________