Приложение N 45. Заявление

Приложение N 45

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

В окружную избирательную комиссию

избирательного округа N __________,

(территориальную избирательную комиссию,

участковую избирательную комиссию

избирательного участка N _________)

от кандидата в депутаты Магаданской

областной Думы

_________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

   В соответствии с пунктом 20 статьи 29 и с  соблюдением  требований пункта 21.1.  статьи 29

Федерального  закона  от  12.06.2002  года   N 67-ФЗ  "Об основных  гарантиях   избирательных

прав   и   права    на    участие   в   референдуме   граждан    Российской   Федерации"   я,

____________________________________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество кандидата)

выдвинутый кандидатом в депутаты Магаданской областной Думы по одномандатному  избирательному

округу N ___________ назначаю членом ________________________________________________________

                                            (наименование избирательной комиссии)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса _______________________________________

                                                            (фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________ ________ _______ , адрес места жительства ____________________________

               (день)   (месяц)  (год)

_____________________________________________________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации,

_____________________________________________________________________________________________

            район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

_____________________________________________________________________________________________

                              (вид документа, серия и номер)

_____________________________________________________________________________________________

                  (основное место работы или службы, занимаемая должность)

            ________________                            ___________________________

               (подпись)                                    (инициалы, фамилия)

      Дата