Приложение N 33. Заявление

Приложение N 33

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Магаданской области

(в окружную избирательную комиссию

избирательного округа N __________)

от ________________________________

                                                                 (фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом _______________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество . кандидата, либо наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Магаданской областной Думы.

   О себе сообщаю следующие сведения:

___________________________, дата рождения  года, _____________  ____________  ______________

  (фамилия, имя, отчество)                           (число)        (месяц)        (год)

___________________________________________________________,________________________________,

  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина РФ)     (серия и номер документа)

выдан ______________________________________________________________________________________,

 (дата выдачи, наименование или код органа выдавшего паспорт или документ заменяющий паспорт

                                          гражданина)

адрес места жительства ______________________________________________________________________

                  (наименование субъекта Российской Федерации, район, город, иной населенный

____________________________________________________________________________________________,

          пункт, улица, дом, корпус, квартира, номер телефона с кодом города)

основное место работы ______________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

____________________________________________________________________________________________.

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

Подтверждаю, что я не попадаю под ограничения, установленные пунктом 2 статьи 43 Федерального

закона  от 12.06.2002 года N 67-ФЗ  "Об основных  гарантиях  избирательных  прав  и  права на

участие в референдуме граждан Российской Федерации".

                                                           __________________________________

                                                                       (подпись)

                                                           __________________________________

                                                                         (дата)

Примечания. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.