Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12

к постановлению Избирательной комиссии Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(рекомендуемая форма)

В Избирательную комиссию

Магаданской области

от _____________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

   Даю согласие быть _______________________________________________________________________

                            (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения _________________________________________________________________

                                (указывается наименование избирательного объединения)

при проведении выборов депутатов Магаданской областной Думы.

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения __________ __________ __________года, место рождения_________________________,

                (число)   (месяц)      (год)

гражданство _______________________________________________________________________________,

вид документа ___________________________________________________ ____________ _____________

              паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина    серия         номер

выдан ______________________________________________________________________________________

                  дата выдачи, наименование или код органа выдавшего документ

место работы ______________________________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

___________________________________________________________________________________________,

   (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства _____________________________________________________________________

         (наименование субъекта Российской Федерации, район, город (иной населенный пункт),

___________________________________________________________________________________________,

                            улица, дом, корпус, квартира)

____________________________________________________________________________________________

                          (номер телефона с кодом города)

                                                                         ___________________

                                                                              (подпись)

                                                                         ___________________

                                                                                (дата)

Примечания.

1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель избирательного объединения", "уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам".

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.