Приложение N 6. Заявление

Приложение N 6

к административному регламенту

предоставления в электронном виде

муниципальной услуги

"Прием заявлений и выдача документов

о согласовании проектов границ земельных участков"

                          Заместителю мэра города Магадана

                          руководителю комитета по управлению

                          муниципальным имуществом города Магадана

                         ___________________________________

                                         (Ф.И.О.)

от_________________________________________________________,

                         (Ф.И.О. полностью)

действующего (ей) на основании*_____________________________

зарегистрированного (ной) по адресу:________________________

адрес для почтовых сообщений:_______________________________

                              (указывается при необходимости

телефон домашний______________________, рабочий_____________

сотовый_____________________________________________________

Заявление

Прошу образовать земельный участок предполагаемым   размером

_______мх_______м.

Местоположение земельного участка:__________________________

____________________________________________________________

(указывается адрес, по которому расположено здание, строение

 или местоположение сооружения)

Цель использования земельного участка_______________________

____________________________________________________________

   (указывается наименование здания, строения сооружения)

Земельный участок прошу предоставить на праве собственности

за плату (бесплатно).

     (ненужное зачеркнуть)

Банковские реквизиты________________________________________

____________________________________________________________

   (для юридических лиц и индивидуальных предпринимателей)

Приложение:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Всего на_____листах.

"___"___________20_ г._______________________________________

                      (Ф.И.О.. личная подпись заявителя или

                              доверенного лица)

* - наименование документа, подтверждающие полномочия

заявителя (доверенность, устав, положение, и т.д.), и Ф.И.О.

гражданина или наименование юридического лица, в интересах

которого действует заявитель.

Если заявитель   действует   в своих интересах, указываются

реквизиты гражданского паспорта гражданина.