Приложение N 2. Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом Избирательной комиссии муниципального образования "Город Магадан"

Приложение N 2

к решению Магаданской городской Думы

от 5 октября 2010 г. N 67-Д

Форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение членом Избирательной комиссии муниципального образования "Город Магадан"

                             В Магаданскую городскую Думу

                             от гражданина Российской Федерации

                              ________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество)

                             Предложенного_____________________

             (наименование субъекта права внесения предложения)

                 для назначения в состав Избирательной комиссии

  Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии

муниципального образования "Город Магадан" с правом решающего

голоса. С положениями Федерального     закона     "Об основных

гарантиях избирательных прав и права  на участие в референдуме

граждан Российской Федерации", Закона      Магаданской области

от 15.03.2007 N 816-ФЗ "О системе     избирательных комиссий в

Магаданской области",     регулирующими    деятельность членов

избирательных комиссий, ознакомлен.

   Подтверждаю,    что    я    не    подпадаю под ограничения,

установленные пунктом 1 статьи 29   Федерального    закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права  на    участие в

референдуме граждан Российской Федерации".

   О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения_____________________, место рождения ___________,

              (число, месяц, год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа

______________________________________________________________,

(паспорт (серия и номер, дата выдачи) или документ, заменяющий

                    паспорт гражданина)

место работы

______________________________________________________________,

  (наименование основного места работы или службы, должность,

                      при их отсутствии,

______________________________________________________________,

- род занятий, является ли государственным либо муниципальным

                          служащим,

______________________________________________________________,

указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных

                            комиссиях)

образование

_______________________________________________________________

     (высшее, среднее специальное (техническое), среднее;

______________________________________________________________,

обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом

           образовании и ученой степени в области права)

Адрес места жительства

_______________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации,

                               район,

______________________________________________________________,

    город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус,

                             квартира)

контактный телефон___________________________________________.

                         (номер телефона с кодом города)

______________________ (подпись, расшифровка)

_______________________ (дата)