Приложение. Данные о соискателе премии мэра города Магадана работникам муниципальных учреждений культуры "За вклад в развитие культуры города Магадана"

Приложение

к Положению о премии мэра города Магадана

работникам муниципальных учреждений культуры

"За вклад в развитие культуры города Магадана"

Данные о соискателе премии мэра города Магадана работникам муниципальных учреждений культуры "За вклад в развитие культуры города Магадана"

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________

2. Место работы, занимаемая должность, дата назначения________

3. Дата рождения______________________________________________

4. Место рождения_____________________________________________

5. Образование, наименование учебного заведения, квалификация

по диплому, специальность, год окончания______________________

6. Общий стаж работы__________________________________________

Стаж работы в отрасли_________________________________________

Стаж работы в данном учреждении_______________________________

7. Серия, номер паспорта, кем и когда выдан __________________

8. Домашний адрес с индексом__________________________________

9. Наличие государственных наград ____________________________

10. Наличие ведомственных наград______________________________

11. Ученая степень____________________________________________

12. Номер   страхового     свидетельства     государственного

пенсионного страхования_______________________________________

13. ИНН_______________________________________________________

Руководитель учреждения       _______________________ ФИО

                                       (подпись)

М.П.