Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Магаданской области

"О местном референдуме"

от 22 декабря 2006 г. N 787-ОЗ

Подписной лист

____________________________________________________________________ наименование муниципального образования

  /---------------------------------------------------------------\

  |Номер        регистрационного|Дата    окончания   срока   сбора|

  |свидетельства     и      дата|подписей  в  поддержку инициативы|

  |регистрации      инициативной|проведения  местного  референдума|

  |группы     по      проведению|                                 |

  |местного референдума         |                                 |

  \---------------------------------------------------------------/

      Мы,  нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения местного

референдума по вопросу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Дата (число, месяц, год) рождения	Серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт граж- данина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя и отчество, дата рождения, адрес места жительства,  серия,

номер   и   дата  выдачи  паспорта  или  документа,  заменяющего  паспорт

гражданина (с указанием наименования и кода выдавшего его органа),  члена

инициативной  группы  по  проведению  местного  референдума,  собиравшего

подписи)

                                     ____________________________________

                                                         (подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению

местного референдума_____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя  и  отчество  уполномоченного  представителя  инициативной

группы по проведению местного референдума)

                                          _______________________________

                                                         (подпись и дата)