Приложение N 3

Приложение N 3

к решению Магаданской городской Думы

от 4 декабря 2009 г. N 135-Д

Подписной лист

Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем выдвижение кандидатом в представители

ученического    Совета    при   Магаданской городской Думе по   избирательному

округу   _________N___________________________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____"____________19___года рождения, учащегося____________класса,

обучающегося в________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	N класса, название общеобразовательного учреждения	Дата проставления подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Подписной лист удостоверяю: __________________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства

______________________________________________________________________________

       дата рождения, реквизиты документа, подтверждающего личность лица,

                                собиравшего подписи)

(Подпись и дата ее проставления)

Кандидат_________________________(дата и подпись проставляется собственноручно)

        (фамилия, имя, отчество)

(Подпись и дата ее проставления)