Приложение N 2

Приложение N 2

к решению Магаданской городской Думы

от 15 марта 2010 г. N 5-Д

Сведения о кандидате
к присвоению звания "Почетный гражданин города Магадана"

1.

Фамилия, имя, отчество

2.

Должность, место работы

(замещаемая должность, наименование структурного подразделения организации)

3.

Дата и место рождения

(число, месяц, год рождения, место рождения: село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)

4.

Гражданство

5.

Образование

(когда и какие учебные заведения окончены, специальность, квалификация, серия, номер диплома)

6.	Послевузовское проффесиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура

(наименование обра зовательного или научного учреждения, год окончания)

7.

Ученая степень, учебное звание

(когда присвоены, номера дипломов аттестатов)

8.

Паспортные данные

(серия, номер, когда и кем выдан паспорт)

9.

Адрес, телефон

(адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания, контактный телефон (либо иной вид связи)

10.

ИНН

11.	Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования

12.

Общий трудовой стаж

13.

Стаж работы в городе Магадане

14.	Государственные (ведомственные) награды, знаки отличия, звания

( с указанием даты и номера акта о (награждении)

15	Поощрения (награждения) от имени Администрации Магаданской области

( с указанием даты и номера акта о поощрении (награждении)

16.

Классный чин (если имеется)

(наименование, кем и когда присвоен)

17.

Отношение к воинской обязанности и воинское звание (если имеется)

18.

Сведения о судимости

(когда и за что)

19.	Характеристика с отражением всей трудовой деятельности и подробным изложением заслуг кандидата, его вклада в повышение авторитета города
	(для руководителя организации сведения о работе организации, в т. ч. об уплате налогов в бюджет города)
20.	Предполагаемая формулировка основания к награждению

Наименование должности руководителя

ходатайствующего органа    _____________________   _____________________

                            (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

    Дата заполнения

Глава муниципального образования "Город Магадан"

В.П. Печеный