Приложение

Приложение

к постановлению Мэрии города Магадана

от 17 мая 2010 г. N 1316

Ходатайство о награждении знаком "За заслуги перед городом Магаданом"

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

2. Должность, место работы ___________________________________________________

3. Дата и место рождения   ___________________________________________________

                             (число, месяц, год рождения, место

                            рождения: село, деревня, город, район,

                             область, край, республика, страна)

4. Гражданство          ______________________________________________________

5. Образование          ______________________________________________________

                     (когда и какие учебные заведения окончены, специальность,

                                квалификация, серия, номер диплома)

6. Послевузовское профессиональное образование:

 аспирантура, адъюнктура, докторантура

______________________________________________________________________________

    (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание_______________________________________________

                                 (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)

8. Паспортные данные         __________________________________________________

                                  (серия, номер, когда и кем выдан паспорт)

9. Адрес, телефон        ______________________________________________________

               (адрес регистрации по месту жительства, фактического проживания,

                             контактный телефон (либо иной вид связи)

10. ИНН                  ______________________________________________________

11. Номер  страхового   свидетельства   обязательного  пенсионного страхования

______________________________________________________________________________

12. Общий трудовой стаж           ____________________________________________

13. Стаж работы в отрасли (сфере) ____________________________________________

14. Стаж работы в организации     ____________________________________________

                                       (число, месяц, год приема на работу)

15. Государственные (ведомственные) награды, знаки отличия, звания

______________________________________________________________________________

                (с указанием даты и номера акта о награждении)

16. Поощрения (награждения) от имени администрации Магаданской области,  мэрии

______________________________________________________________________________

          (с указанием даты и номера акта о поощрении (награждении)

17. Сведения о взысканиях ____________________________________________________

                                         (за последние 3 года)

18. Классный ЧИН (если имеется)_______________________________________________

                                   (наименование, кем и когда присвоен)

19. Отношение к воинской обязанности и воинское звание (если имеется)_________

20. Сведения о судимости   ___________________________________________________

                                            (когда и за что)

21. Характеристика   с  указанием   конкретных   заслуг,   представляемого   к

 награждению _________________________________________________________________

22. Предполагаемая формулировка основания к награждению

______________________________________________________________________________

23. Кандидатура ___________________________ рекомендована собранием коллектива

или его советом ______________________________________________________________

               (наименование организации, ходатайствующей о награждении знаком

______________________________________________________________________________

      "За заслуги перед городом Магаданом" с указанием номера протокола

______________________________________________________________________________

                         (решения собрания), даты)

Наименование должности

руководителя               ____________________ ______________________________

                              (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

Секретарь собрания

коллектива или его совета  ____________________ ______________________________

                              (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

Председатель собрания

коллектива или его совета  ____________________ ______________________________

                              (личная подпись)       (инициалы, фамилия)

 м.п.

 Дата заполнения