Приложение N 5

Приложение N 5

к постановлению Избирательной комиссии

Магаданской области

от 6 июля 2010 г. N 73/226

Приложение N 28

к постановлению Избирательной комиссии

Магаданской области

от 24 ноября 2008 г. N 7/18

(обязательная форма)

(форма утверждена

Законом Магаданской области

"О выборах депутатов

Магаданской областной Думы"

от 26 марта 2007 года N 829-ОЗ)

Подписной лист
Выборы депутатов Магаданской областной думы
"____"_______________года

    Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом

 в   депутаты    Магаданской    областной   Думы   в  порядке

 самовыдвижения______________________________________________

 по   одномандатному   избирательному   округу    N _________

 гражданина_________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

 родившегося "____"______________19___года,

 работающего_________________________________________________

              (основное место работы или службы, занимаемая

             должность, а в случае отсутствия основного места

                   работы или службы - род занятий)

 проживающего _______________________________________________

               (наименование субъекта Российской Федерации,

                   район, город, иной населенный пункт)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
3

 Подписной лист удостоверяю:

 ______________________________________________________________

 ______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места

 жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

    заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования

  или кода выдавшего его органа, собственноручная подпись лица,

       осуществлявшего сбор подписей и дата ее внесения)

 Кандидат в депутаты:

 ______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

                     и дата ее внесения)

Примечание.

1. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.

2. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.

3. По желанию кандидата в подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению и его статус в общественном объединении, если эти сведения содержатся в заявлении кандидата о согласии баллотироваться.