Приложение

Приложение

к постановлению Администрации Магаданской области

от 19 августа 2010 г. N 461-па

"Приложение

к Положению о поощрениях

от имени Администрации

Магаданской области

Представление
к поощрению от имени администрации Магаданской области

                                              /----------\

 1. Фамилия ___________________________       |  Место   |

 Имя __________________________________       |   для    |

 Отчество _____________________________       |фотографии|

                                              |          |

                                              |          |

                                              \----------/

2. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
3. Гражданство
4. Образование (когда и какие учебные заведения
окончили), направление подготовки или специальность
по диплому, квалификация по диплому
5. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания). Ученая степень, ученое звание (когда присвоены)
6. Были ли Вы судимы, когда и за что?

 7. Были  ли  Вы  ранее  награждены  Благодарственным  письмом

 губернатора   Магаданской    области    (Почетной    грамотой

 администрации  Магаданской  области),  укажите  дату: _______

 _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________

 8. Отношение к воинской обязанности и воинское звание________

 _____________________________________________________________

 9. Стаж  работы  в  трудовом коллективе  по последнему  месту

 работы_______________________________________________________

 10.Стаж работы на территории Магаданской области_____________

 11 .Общий трудовой стаж______________________________________

 12. Домашний   адрес   (адрес    регистрации,    фактического

 проживания), номер телефона (либо иной вид связи)____________

 _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________

 13. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________

 _____________________________________________________________

             (серия, номер, кем и когда выдан)

 14. Характеристика   конкретных    заслуг   претендента  (без

 биографических   сведений  и информации  о периодах  трудовой

 деятельности), мотивирующая представление ___________________

 _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________

 _____________________________________________________________

 15. Вид поощрения____________________________________________

         Фотография и данные о трудовой деятельности, об учебе

 М.П.    представляемого   к  награждению лица   соответствуют

         документам,   удостоверяющим   личность,   записям  в

         трудовой книжке, документам об образовании и воинской

         службе.

 "___" ____________ 20___г. __________________________________

                               (подпись, фамилия работника

                                     кадровой службы)

 Руководитель________________ _______________________________".

                (подпись)           (расшифровка подписи)