Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к Положению "О порядке выплаты и перерасчёта

пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные

должности в муниципальном образовании

Тенькинский район Магаданской области"

                         Главе Тенькинского района

                         от_______________________________

                        (фамилия, имя, отчество заявителя)

                         _________________________________

                                (должность заявителя)

                        Дата рождения_____________________

                        Домашний адрес____________________

                        _______________Телефон____________

                        Паспорт: серия ____N_____выдан____

                        __________________________________

                          (когда и каким органом выдан)

Заявление

В соответствии   с Законом Магаданской области "О пенсионном

 обеспечении    за выслугу лет     муниципальных  служащих

Магаданской  области"  от  28 декабря 2004 г. N 516-ОЗ прошу

 назначить мне пенсию за выслугу  лет с учетом установленной

   мне   трудовой   пенсии    по возрасту (по инвалидности),

назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых

 пенсиях в Российской Федерации", либо досрочно, оформленной

в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости

населения  в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть).

Пенсию за выслугу лет прошу перечислять на мой лицевой счет

N___________________________________________________________

в Северо-Восточном Банке Сберегательного Банка Российской

Федерации, филиал N 7248.

Трудовую пенсию получаю в __________________________________

       (наименование органа, выплачивающего трудовую пенсию)

____________________________________________________________

При трудоустройстве на любую  оплачиваемую работу, изменении

 места    жительства, либо при выезде на   постоянное место

жительства за  пределы Российской Федерации  обязуюсь    в

5-тидневный       срок            сообщить            отделу

документационного обеспечения администрации  муниципального

образования    Тенькинский      район Магаданской области,

выплачивающему    мне     пенсию  за выслугу лет за вычетом

базовой и страховой частей трудовой пенсии.

"___" _________ ______ г.    _______________________________

                                    (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано: "____" ____________ ____ г.

М.П.

Место печати кадровой службы

Муниципального образования

Тенькинский район

Магаданской области _________________________________________

                     (подпись, инициалы, фамилия и должность

                       уполномоченного лица кадровой службы)

Глава Тенькинского района

С.К. Симонов