Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Постановление Мэрии города Магадана от 28 марта 2011 г. N 1061 "Об утверждении административного регламента оказания муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
- Приложение. Административный регламент оказания муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
- Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
Приложение N 2. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
Приложение N 2
к административному регламенту,
утвержденному постановлением Мэрии города Магадана
от 28 марта 2011 г. N 1061
Главному врачу
МБУЗ "Поликлиника N_____"
_________________________
(Ф.И.О. главного врача)
_________________________
(Ф.И.О. гражданина)
_________________________
проживающего по адресу:___
_________________________
Заявление
на предоставление муниципальной услуги
"Заполнение и направление в аптеки электронных рецептов"
Я,______________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
дата рождения __________________________________________________
(число, месяц, год рождения)
Документ (паспорт, свидетельство о рождении)____________________
________________________________________________________________
(наименование документа, серия, н