Приложение. Заявление

Приложение

к Порядку формирования Избирательной комиссии

муниципального образования "Город Магадан"

В Магаданскую городскую Думу

гражданина Российской Федерации__________________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

предложенного   для   назначения   в   состав   Избирательной    комиссии

муниципального образования "Город Магадан"

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения о назначении  в  состав

Избирательной комиссии)

Заявление

     Даю  согласие  на  назначение  меня  членом  Избирательной  комиссии

муниципального образования "Город Магадан" с правом решающего голоса.

     С   положениями   Федерального   закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации", законами Магаданской области о выборах и референдумах, в  том

числе   регулирующими   деятельность   членов   избирательных   комиссий,

ознакомлен.

     Подтверждаю,  что  я  не  подпадаю  под  ограничения,  установленные

пунктом  1  статьи  29  Федерального  закона   "Об   основных   гарантиях

избирательных прав и права на участие в  референдуме  граждан  Российской

Федерации". О себе сообщаю следующие сведения:

дата    рождения    _________   _________   _______,    место    рождения

                     (число)     (месяц)     (год)

______________________, гражданство    РФ,  вид документа________________

_______________________________________________________, ________________

(паспорт  или документ, заменяющий паспорт гражданина)  (серия  и  номер)

место работы ___________________________________________________________,

            (наименование основного места работы  или службы,  должность,

             при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

             либо муниципальным служащим, указываются  сведения о наличии

             опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ____________________________________________________________,

            (высшее,   среднее   специальное   (техническое),   среднее;

            обязательно указываются (при  наличии) сведения о юридическом

            образовании  и  ученой степени в области права)

адрес места жительства__________________________________________________,

                     (почтовый  индекс,  наименование субъекта Российской

                     Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

                     номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________

                        (номер телефона с кодом города)

__________________                               _________________

(подпись)                                            (дата)