Приложение N 1. Заявление о выдаче лицензии

Приложение N 1

к Порядку лицензирования розничной

продажи алкогольной продукции

на территории Магаданской области

Заявление
о выдаче лицензии

Заявитель___________________________________________________________________

                      (наименование и организационно-правовая форма

____________________________________________________________________________

                      юридического лица, сокращенное наименование)

 Свидетельство о государственной регистрации   в    качестве    юридического

лица:

серия_____________N____________от________________выдано_____________________

____________________________________________________________________________

Местонахождение юридического лица___________________________________________

____________________________________________________________________________

                                (юридический адрес)

телефон_____________, факс_____________, электронная почта_________________.

Расчетный счет N______________________в_____________________________________

____________________________________________________________________________

                             (наименование банка)

________________________, БИК__________________, корр. счет________________.

Состоит на налоговом учете в________________._______________________________

_________________, ИНН____________________________, КПП____________________.

         Размер оплаченного уставного капитала (фонда)______________________

____________________________________________________________________________

        Заявитель в лице____________________________________________________

                              (Ф. И. О., должность руководителя)

 просит выдать лицензию на    осуществление розничной продажи алкогольной

продукции        на      срок     ___________       на      обособленные

 подразделения:_____________________________________________________________

____________________________________________________________________________

        (тип объекта, адрес обособленного подразделения, режим работы)

С порядком     лицензирования,    а    также  с лицензионными требованиями и

условиями, установленными законодательными и иными нормативными   правовыми

актами Российской Федерации и Магаданской   области,    соблюдение  которых

обязательно  при       осуществлении       указанного вида     деятельности,

 знаком и обязуюсь выполнять.

___________________ __________________ _____________________________________

(должность)            (подпись)                    (Ф. И. О.)

М.П.