Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии

Приложение N 2

к Порядку лицензирования розничной

продажи алкогольной продукции

на территории Магаданской области

Заявление
о переоформлении лицензии

   Заявитель__________________________________________________________________

                    (наименование и организационно-правовая форма

______________________________________________________________________________

                     юридического лица, сокращенное наименование)

   Свидетельство о государственной регистрации в  качестве юридического  лица:

серия____________N____________от_______________выдано_________________________

______________________________________________________________________________

   Место нахождения юридического лица_________________________________________

                                                 (юридический адрес)

______________________________________________________________________________

телефон____________, факс__________, электронная почта_______________________.

   Расчетный счет N__________________________в________________________________

                                   (наименование банка)

______________________________________________________________________________

_____________________, БИК________________, корр. счет_______________________.

   Состоит на налоговом учете в_______________________________________________

_______________, ИНН____________________________, КПП_________________________

Размер оплаченного уставного капитала (фонда)_________________________________

   Заявитель в лице___________________________________________________________

                           (Ф. И. О., должность руководителя)

 просит переоформить лицензию на осуществление розничной продажи   алкогольной

продукции в связи_____________________________________________________________

______________________________________________________________________________

                       (тип объекта, адрес объекта, режим работы)

С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями,

установленными законодательными      и иными     нормативными правовыми актами

Российской Федерации и Магаданской области,   соблюдение которых   обязательно

при осуществлении указанного вида деятельности,   знаком и обязуюсь выполнять.

_______________          _____________________ _______________________________

   (должность)                 (подпись)                (Ф. И. О.)

М.П.