Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица,индивидуального предпринимателя N

Приложение N 5

________________________      "___"______________20___ г.

(место составления акта)          (дата составления акта)

                                 ________________________

                                 (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N________________

"___"_____________20___г. по адресу:________________________

(место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(вид  документа  с   указанием   реквизитов   (номер, дата),

 фамилии,   имени,    отчества   (в  случае,  если имеется),

 должность     руководителя,    заместителя     руководителя

 органа       государственного      контроля,      издавшего

 приказ          о         проведении              проверки)

была проведена проверка в отношении:________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

 в   том  числе  фирменное  наименование  юридического лица,

 фамилия,     имя    и     (в      случае,  если    имеется)

 отчество           индивидуального         предпринимателя)

Продолжительность проверки:_________________________________

Акт составлен: _____________________________________________

____________________________________________________________

(наименование     органа      государственного     контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

 (заполняется при проведении выездной проверки) ____________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилии,                  имена,                   отчества

(в случае, если имеется),  подпись,     дата,         время)

Дата  и   номер    решения   прокурора   (его заместителя) о

 согласовании проведения проверки:__________________________

____________________________________________________________

(заполняется  в   случае    проведения  внеплановой проверки

 субъекта    малого   или    среднего   предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку:_____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия,    имя,    отчество     (в случае,  если имеется),

 должность     должностного      лица     (должностных лиц),

 проводившего    (их)    проверку;   в  случае привлечения к

 участию    к  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

 указывается         (фамилии,           имена,     отчества

 (в  случае,  если  имеется),    должности  экспертов  и/или

 наименование              экспертных           организаций)

При проведении проверки присутствовали:_____________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия,     имя,     отчество    (в случае, если имеется),

 должность   руководителя,    иного     должностного    лица

 (должностных  лиц)   или   уполномоченного    представителя

 юридического     лица,    уполномоченного     представителя

 индивидуального       предпринимателя,     присутствовавших

 при    проведении       мероприятий      по       проверке)

- В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований  или  требований,

 установленных муниципальными правовыми актами:_____________

____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены    несоответствия     сведений,    содержащихся в

 уведомлении  о  начале    осуществления   отдельных   видов

 предпринимательской  деятельности, обязательным требованиям

 (с указанием положений (нормативных) правовых актов):______

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

- выявлены    факты    невыполнения    предписаний   органов

 государственного контроля (надзора), органов муниципального

 контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний)_____

____________________________________________________________

- нарушений не выявлено ____________________________________

_____________________________________