Приложение N 5. Акт проверки органом государственного контроля юридического лица,индивидуального предпринимателя N

Приложение N 5

________________________      "___"______________20___ г.

(место составления акта)          (дата составления акта)

                                 ________________________

                                 (время составления акта)

Акт проверки
органом государственного контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя N________________

"___"_____________20___г. по адресу:________________________

(место проведения проверки)

На основании:_______________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(вид  документа  с   указанием   реквизитов   (номер, дата),

 фамилии,   имени,    отчества   (в  случае,  если имеется),

 должность     руководителя,    заместителя     руководителя

 органа       государственного      контроля,      издавшего

 приказ          о         проведении              проверки)

была проведена проверка в отношении:________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование,

 в   том  числе  фирменное  наименование  юридического лица,

 фамилия,     имя    и     (в      случае,  если    имеется)

 отчество           индивидуального         предпринимателя)

Продолжительность проверки:_________________________________

Акт составлен: _____________________________________________

____________________________________________________________

(наименование     органа      государственного     контроля)

С копией приказа о проведении проверки ознакомлен:

 (заполняется при проведении выездной проверки) ____________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилии,                  имена,                   отчества

(в случае, если имеется),  подпись,     дата,         время)

Дата  и   номер    решения   прокурора   (его заместителя) о

 согласовании проведения проверки:__________________________

____________________________________________________________

(заполняется  в   случае    проведения  внеплановой проверки

 субъекта    малого   или    среднего   предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку:_____________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия,    имя,    отчество     (в случае,  если имеется),

 должность     должностного      лица     (должностных лиц),

 проводившего    (их)    проверку;   в  случае привлечения к

 участию    к  проверке  экспертов,  экспертных  организаций

 указывается         (фамилии,           имена,     отчества

 (в  случае,  если  имеется),    должности  экспертов  и/или

 наименование              экспертных           организаций)

При проведении проверки присутствовали:_____________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(фамилия,     имя,     отчество    (в случае, если имеется),

 должность   руководителя,    иного     должностного    лица

 (должностных  лиц)   или   уполномоченного    представителя

 юридического     лица,    уполномоченного     представителя

 индивидуального       предпринимателя,     присутствовавших

 при    проведении       мероприятий      по       проверке)

- В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований  или  требований,

 установленных муниципальными правовыми актами:_____________

____________________________________________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

- выявлены    несоответствия     сведений,    содержащихся в

 уведомлении  о  начале    осуществления   отдельных   видов

 предпринимательской  деятельности, обязательным требованиям

 (с указанием положений (нормативных) правовых актов):______

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

- выявлены    факты    невыполнения    предписаний   органов

 государственного контроля (надзора), органов муниципального

 контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний)_____

____________________________________________________________

- нарушений не выявлено ____________________________________

____________________________________________________________

Запись в   Журнал    учета     проверок   юридического лица,

 индивидуального     предпринимателя,   проводимых  органами

 государственного     контроля      (надзора),      органами

муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении

 выездной проверки):

_____________________ ______________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                        юридического  лица,  индивидуального

                        предпринимателя,                 его

                        уполномоченного       представителя)

Журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального

 предпринимателя,   проводимых    органами  государственного

 контроля  (надзора),   органами   муниципального  контроля,

 отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

______________________ _____________________________________

(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя

                        юридического лица,   индивидуального

                        предпринимателя,                 его

                        уполномоченного       представителя)

Прилагаемые документы: _____________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: _________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),     копию  акта со всеми

 приложениями получил (а):__________________________________

____________________________________________________________

(фамилия,  имя,   отчество   (в   случае,  если    имеется),

 должность   руководителя,    иного    должностного     лица

 или      уполномоченного     представителя     юридического

 лица,             индивидуального          предпринимателя,

 его               уполномоченного            представителя)

"___"___________20____г._________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:____________

(подпись         уполномоченного                должностного

 лица  (лиц),      проводившего                    проверку)