Приложение. Заявление о назначении ежемесячных денежных выплат на детей из многодетной семьи

Информация об изменениях:

Постановлением Магаданской области от 11 августа 2011 г. N 572-па в приложение к настоящему Порядку внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Порядку обращения за

назначением ежемесячных

денежных выплат на детей

из многодетной семьи

(с изменениями от 23 марта 2006 г., 11 августа 2011 г.)

                       В_________________________________________

                       __________________________________________

                       (наименование государственного учреждения

                              социальной поддержки и социального

                                    обслуживания населения)

Заявление
о назначении ежемесячных денежных выплат на детей из многодетной семьи

     Я,______________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая(щий) по адресу____________________________________________________

______________________________________________________________ Тел.____________

              (почтовый  адрес  заявителя  с  указанием индекса)

Паспорт	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить ежемесячные денежные выплаты на моих детей

Для этого сообщаю:

NN пп	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Для назначения ежемесячных денежных выплат представляю следующие документы:

NN пп	Наименование документов	Кол-во экз.	NN пп	Наименование документов	Кол-во экз.
1.	Паспорт, свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия		6.
2.	Выписка из финансово-лицевого счета (выписка из домовой книги)		7.
3	Исключен ГАРАНТ: См. текст абзаца 3		8.
			9.
	Утратил силу. ГАРАНТ: См. текст абзаца 4		10.
5.	Утратил силу. ГАРАНТ: См. текст абзаца 5		11.

Общая сумма доходов моей семьи составила:

NN пп	Вид полученного дохода	Сумма дохода (руб., коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя, место жительства плательщика алиментов
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4.	Иные полученные доходы, всего:
	в том числе:
	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
	Полученные алименты
	Доходы, полученные от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	Прочие полученные доходы

ИТОГО:_______________          рублей          ____________________копеек

______________________

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме

_____________________рублей_________________копеек, удерживаемые по

_____________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в ползу которого

                         производятся удержания)

Мне известно, что по истечении двенадцати месяцев с месяца назначения ежемесячных денежных выплат на детей, моей семье необходимо пройти регистрацию, представить в государственное учреждение социальной поддержки и социального обслуживания населения документы, дающие право на назначение ежемесячных денежных выплат.

Обязуюсь не позднее чем в месячный срок извещать государственное учреждение социальной поддержки и социального обслуживания населения о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение или приостановление выплат ежемесячных денежных выплат.

Ежемесячные денежные выплаты на детей прошу перечислять

_______________________________________________________________________________

  (номер счета и отделения Сберегательного банка РФ или номер почтового

                               отделения)

Памятка получателя ежемесячных денежных выплат, льгот по оплате коммунальных услуг мною получена

"________"_____________200__ года                 ____________________

                                                   (подпись заявителя)

Заявление и документы гр._________________________________________________

приняты и зарегистрированы в Журнале регистрации заявлений о назначении

ежемесячных денежных выплат

от____________200___       года       за               N        _________

______________________________________.

(подпись специалиста, принявшего заявление)