Приложение N 4. Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга), несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Магаданской области

Приложение N 4

к Закону Магаданской области

"О представлении депутатами Магаданской

областной Думы, лицами, замещающими государственные

должности Магаданской области, а

также гражданами, претендующими на замещение

государственных должностей Магаданской области,

сведений о доходах, имуществе и обязательствах

имущественного характера, их проверке и размещении"

Справка
о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга), несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Магаданской области*(71)

Справку заполнил __________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ___________________,

проживающий по адресу: ___________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________

                                             (вид документа)

серия _____________ номер ___________________

кем и когда выдан документ ________________________________________

Дата рождения _________________Место рождения _____________________

Телефоны: домашний ______________________ служебный _______________

Замещаемая должность:

Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20___

года по 31 декабря 20___ года моей (моего)_________________________

                                             (супруги (супруга),

___________________________________________________________________

          несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

___________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________

   (основное место работы или службы, замещаемая должность;

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе,      принадлежащем ей (ему)   на праве собственности,

вкладах в банках, ценных бумагах,     обязательствах имущественного

характера по состоянию на конец отчетного периода (отчетную дату):

           Раздел 1. Сведения о доходах*(72)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(73) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

                Раздел 2. Сведения об имуществе

                Раздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(74)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:*(75) 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

                2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(76)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

             Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

      находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*(77)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(78) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

              Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(79)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(80) (тыс. руб.)	Доля участия*(81)	Основание участия*(82)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

                   4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(83)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(84) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

Итого по разделу 4   "Сведения о        ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,    включая доли участия в

коммерческих организациях (тыс. руб.), _________________________.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(85)

N п/п	Вид имущества*(86)	Вид и срок пользования*(87)	Основание пользования*(88)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	4	5	6	7
1
2

                5.2. Прочие обязательства*(89)

N п/п	Содержание обязательства*(90)	Кредитор (должник)*(91)	Основание возникновения*(92)	Сумма обязательства*(93) (тыс. руб.)	Условия обязательства*(94)
1	2	3	4	5	7
1
2

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю

"_____" _________________ 20 ___ ___________________________________

                                  (подпись лица, замещающего

                       государственную должность Магаданской области)

"_____" _________________ 20 ___ ___________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись лица,

                                       принявшего Справку)