Приложение N 3. Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Магаданской области

Приложение N 3

к Закону Магаданской области

"О представлении депутатами Магаданской областной

Думы, лицами, замещающими государственные

должности Магаданской области, а также

гражданами, претендующими на замещение

государственных должностей Магаданской

области, сведений о доходах, имуществе и обязательствах

имущественного характера, их проверке и размещении"

Справка
о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера лица, замещающего государственную должность Магаданской области

Справку заполнил __________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ___________________,

проживающий по адресу: ___________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность, ___________________________

                                             (вид документа)

серия _____________ номер ___________________

кем и когда выдан документ ________________________________________

Дата рождения ______________Место рождения ________________________

Телефоны: домашний ______________________ служебный _______________

Замещаемая должность:

__________________________________________________________________

Сообщаю сведения о своих доходах за отчетный период с 01   января

20___ года по 31 декабря 20___ года, имуществе, принадлежащем мне

на праве собственности, вкладах       в банках, ценных   бумагах,

обязательствах имущественного характера     по состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

               Раздел 1. Сведения о доходах*(48)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(49) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

                 Раздел 2. Сведения об имуществе

                Раздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(50)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:*(51) 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

                     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(52)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

           Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

      находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*(53)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(54) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

              Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

        4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(55)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(56) (тыс. руб.)	Доля участия*(57)	Основание участия*(58)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

                     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(59)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(60) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

Итого по разделу 4      "Сведения о       ценных бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг,      включая доли участия в

коммерческих организациях (тыс. руб.), ___________________________.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

   5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(61)

N п/п	Вид имущества*(62)	Вид и срок пользования*(63)	Основание пользования*(64)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2

                      5.2. Прочие обязательства*(65)

N п/п	Содержание обязательства*(66)	Кредитор (должник)*(67)	Основание возникновения*(68)	Сумма обязательства*(69) (тыс. руб.)	Условия обязательства*(70)
1	2	3	4	5	6
1
2

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю

"_____" _________________ 20___ ____________________________________

                           (подпись лица, замещающего государственную

                                    должность Магаданской области)

"_____" _________________ 20 ___ __________________________________

                                    (Ф.И.О., подпись лица,

                                     принявшего Справку)