Приложение N 2. Справка о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга), несовершеннолетних детей депутата Магаданской областной Думы*(24)

Приложение N 2

к Закону Магаданской области

"О представлении депутатами

Магаданской областной Думы, лицами,

замещающими государственные должности

Магаданской области, а также гражданами,

претендующими на замещение государственных

должностей Магаданской области, сведений

о доходах, имуществе и обязательствах имущественного

характера, их проверке и размещении"

Справка
о доходах, имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга), несовершеннолетних детей депутата Магаданской областной Думы*(24)

Справку заполнил ___________________________________________________

                                    (Ф.И.О.)

Зарегистрирован по месту жительства по адресу: ____________________,

проживающий по адресу: _____________________________________________,

имею документ, удостоверяющий личность, ____________________________

                                               (вид документа)

серия _____________ номер ___________________

кем и когда выдан документ _________________________________________

Дата рождения _________________ Место рождения _____________________

Телефоны: домашний ___________________служебный ____________________

____________________________________________________________________

     (основное место работы или службы, замещаемая должность;

 в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

Сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 01 января 20___ года

 по 31 декабря 20___ года моей (моего)______________________________

                                          (супруги (супруга),

____________________________________________________________________

      несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

____________________________________________________________________

(основное место работы или службы, замещаемая должность; в случае

      отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, вкладах

 в банках, ценных бумагах, обязательствах имущественного характера

по состоянию на конец отчетного периода (отчетную дату):

              Раздел 1. Сведения о доходах*(25)

N п/п	Вид дохода	Величина дохода*(26) (тыс. руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

                  Раздел 2. Сведения об имуществе

                  Раздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности*(27)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки:*(28) 1) 2)
2	Жилые дома: 1) 2)
3	Квартиры: 1) 2)
4	Дачи: 1) 2)
5	Гаражи: 1) 2)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2)

                    2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности*(29)	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства:1) 2)

               Раздел 3. Сведения о денежных средствах,

      находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета*(30)	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете*(31) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

             Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

            4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации*(32)	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал*(33) (тыс. руб.)	Доля участия*(34)	Основание участия*(35)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

                      4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги*(36)	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость*(37) (тыс. руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2

Итого по разделу 4      "Сведения о    ценных   бумагах" суммарная

декларированная стоимость ценных     бумаг, включая доли участия в

коммерческих организациях (тыс. руб.), ___________________________.

    Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

 5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании*(38)

N п/п	Вид имущества*(39)	Вид и срок пользования*(40)	Основание пользования*(41)	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	4	5	6	7
1
2

               5.2. Прочие обязательства*(42)

N п/п	Содержание обязательства*(43)	Кредитор (должник)*(44)	Основание возникновения*(45)	Сумма обязательства*(46) (тыс. руб.)	Условия обязательства*(47)
1	2	3	4	5	7
1
2

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю

"_____" _________________ 20 ___ _______________________________

                                 (подпись депутата Магаданской

                                      областной Думы)

"_____" _________________ 20 ___ ________________________________

                                     (Ф.И.О., подпись лица,

                                        принявшего Справку)