Приложение N 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Омсукчанского района Магаданской области от 2 сентября 2013 г. N 412 в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1

к муниципальной программе

"Обеспечение жильем молодых семей

в Омсукчанском районе" на 2013 - 2015 годы

                      Главе   администрации  Омсукчанского района

                      ___________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество в родительном падеже)

                      ____________________________________________

                      от "__" ____________ 20__ года

Заявление

С изменениями и дополнениями от:

2 сентября 2013 г.

Прошу включить в состав участников Программы "Обеспечение жильем

молодых семей в Омсукчанском районе"     молодую семью в составе:

- супруг ________________________________________________________

                        (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия ____________ N ______________

выданный (кем, когда) ___________________________________________

зарегистрирован по адресу _______________________________________

проживает по адресу _____________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________

                           (служебный, домашний, сотовый)

- супруга _______________________________________________________

                                (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N ______________________________________

выданный (кем, когда) ___________________________________________

зарегистрирован по адресу _______________________________________

проживает по адресу _____________________________________________

контактные телефоны _____________________________________________

                           (служебный, домашний, сотовый)

дети: 1) _______________________________________________________,

                       (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия __________ N _____________, выданное(ый) __________________

______________________________________________ "__" _______ __г.,

проживает по адресу _____________________________________________

2) _____________________________________________________________;

                       (ф.и.о., дата рождения)

свидетельство о рождении (паспорт для ребенка, достигшего 14 лет)

(ненужное вычеркнуть)

серия ___________ N _________________, выданное(ый) _____________

________________________ "__" _________ ____г.,

проживает по адресу ____________________________________________.

С условиями участия в подпрограмме "Обеспечение жильем   молодых

семей в Омсукчанском районе" ознакомлен(ны) и обязуюсь (обязуемся)

 их выполнять, а также даю (даем) свое согласие на     обработку

персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные, дата   рождения,

адрес проживания):

1) _________________________________ ________ __________________;

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

2) ________________________________._________ ___________________

(ф.и.о. совершеннолетнего члена семьи) (подпись) (дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. Копии документов, удостоверяющих личность _______ экз.

2. Копия свидетельства о браке _______ экз.

3. Сведения о з/плате по форме 2 НДФЛ ______ экз.

4. Выписка из ФЛС __________ экз.

5. ___________________ ______ экз.

Дата "__" ________ 20__ год.

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" _________ 20_ г.

____________________________________ _______________ _____________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата) (расшифровка

                                                         подписи)