Приложение N 1. Справка о сумме задолженности

Приложение N 1

к Порядку признания безнадежной к взысканию

и списания задолженности перед бюджетом

Омсукчанского района по неналоговым видам

доходов и средствам, выданным на возвратной

основе, пеням, штрафам и процентам

Справка
о сумме задолженности

_________________________________________________________________

    (наименование юридического лица, Ф.И.О. индивидуального

              предпринимателя, физического лица)

по ________________ за ___________ в сумме _______________ рублей

в соответствии с ________________________________________________

             (указываются: соглашение (договор) от ____ N ______,

      дополнительные соглашения (договоры) к нему от _____ N ____

                    и стороны, заключившие соглашения)

N п/п	Вид задолженности	Сумма задолженности по состоянию на "__" _______ г. (в рублях)	Период
1.	Задолженность по (наименование вида задолженности) платежу за ___________
2.	Задолженность по пеням за просрочку уплаты платежей
3.	Задолженность по штрафам за просрочку уплаты платежей
4.	Иная задолженность по (наименование вида задолженности) платежу за _____________
	Итого

Руководитель   структурного

подразделения администрации

Омсукчанского        района   ______________ ____________________

                                (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.

Справка
о сумме задолженности

_________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, Ф.И.О.

                 индивидуального предпринимателя)

по средствам бюджета Омсукчанского района, выданным на __________

_________________________________________________________________

           (наименование вида предоставленных средств)

на возвратной и платной основе в _____ году в сумме ______ рублей

в соответствии с ________________________________________________

             (указываются: соглашение (договор) от ____ N ______,

      дополнительные соглашения (договоры) к нему от ___ N ______

             и стороны, заключившие соглашения)

N п/п	Вид задолженности	Сумма задолженности по состоянию на "__" ________ г. (в рублях)
1.	Задолженность по средствам бюджета Омсукчанского района, представленным на возвратной основе (по основному долгу)
2.	Задолженность по начисленным и неуплаченным процентам за пользование средствами бюджета Омсукчанского района
3.	Задолженность по пеням и штрафам за несвоевременный возврат средств Омсукчанского района
4.	Задолженность по пеням и штрафам за просрочку уплаты процентов за пользование средствами бюджетам Омсукчанского района
	Итого

Руководитель   структурного

подразделения администрации

Омсукчанского        района    ___________ ______________________

                                (подпись)   (расшифровка подписи)

М.П.