Приложение N 3. Заявление о предоставлении в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

Приложение N 3

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на предоставление земельных

участков для индивидуального жилищного строительства"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии      города      Магадана

                                 ________________________________

                                           (Ф.И.О.)

Заявление
о предоставлении в собственность земельного участка для индивидуального жилищного строительства

_________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

паспорт: серия ______________ номер _____________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице __________________________________________________________

________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                        (доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

           (почтовый индекс, место регистрации физического лица)

прошу предоставить в собственность

земельный участок _______________________________________________

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь: ________________ м2.

1.2. Кадастровый N ______________________________________________

1.3. Адрес: _____________________________________________________

1.4. Категория земельного участка, вид использования: ___________

_________________________________________________________________

1.5. Ограничения использования и обременения земельного участка:

_________________________________________________________________

1.6. Право пользования земельным участком: ______________________

_________________________________________________________________

        (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.)

1.7. Реквизиты документа,  удостоверяющего   право    пользования

заявителем земельным участком: __________________________________

_________________________________________________________________

2. Сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

2.1. На земельном участке  отсутствуют   объекты    недвижимости,

находящиеся в собственности иных лиц.

3. Иные сведения: _______________________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против сообщения Вами   моих   персональных   данных,

содержащихся в документах,   приложенных  к настоящему заявлению,

иным лицам, участвующим в    оформлении    (переоформлении)  прав

на    испрашиваемый        мною       земельный      участок,   в

течение  всего    срока   прохождения      данного     заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

                        (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"______________ 20 ____ г.