Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Выдача разрешений на предоставление земельных

участков для индивидуального жилищного строительства"

                                  Руководителю департамента САТЭК

                                  мэрии     города       Магадана

                                  _______________________________

Заявление

_________________________________________________________________

                          (Ф.И.О.)

паспорт: серия __________ номер _________________________________

выдан ___________________________________________________________

в лице __________________________________________________________

________________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

                                          (доверенности)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

           (почтовый индекс, место регистрации физического лица)

прошу утвердить  схему   расположения   земельного   участка   на

кадастровом плане (карте) соответствующей территории и образовать

 земельный участок для  индивидуального  жилищного  строительства

1. Сведения о земельном участке:

1.1. Площадь:__________ м2.

1.2. Адрес: _____________________________________________________

1.3. Для получения разрешения на предоставление земельного участка

для       индивидуального           жилищного      строительства.

Приложение: документы на _______ листах.

N п\п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не возражаю против  сообщения  Вами моих   персональных   данных,

содержащихся в документах,   приложенных  к настоящему заявлению,

иным лицам, участвующим в оформлении   (переоформлении)  прав  на

испрашиваемый       мною      земельный   участок,    в   течение

всего        срока       прохождения    данного        заявления.

Настоящее заявление может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

                         (Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____"_______________ 20 ___ г.