Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение N 1
к Положению о порядке предоставления
субсидий из областного бюджета социально
ориентированным некоммерческим организациям
Магаданской области
(Форма)
Заявка
на участие в конкурсе по отбору социально ориентированных некоммерческих организаций Магаданской области для предоставления субсидий из областного бюджета
_________________________________________________________________
(полное наименование некоммерческой организации)
Сокращенное наименование некоммерческой организации |
|
Организационно-правовая форма |
|
Дата регистрации (при создании до 01 июля 2002 года) |
|
Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 01 июля 2002 года) |
|
Основной государственный регистрационный номер |
|
Код по общероссийскому классификатору продукции (ОКПО) |
|
Код(ы) по общероссийскому классификатору внешнеэкономической деятельности (ОКВЭД) |
|
Индивидуальный номер налогоплательщика (ИНН) |
|
Код причины постановки на учет (КПП) |
|
Номер расчетного счета |
|
Наименование банка |
|
Банковский идентификационный код (БИК) |
|
Номер корреспондентского счета |
|
Адрес (местонахождение) постоянно действующего органа некоммерческой организации |
|
Почтовый адрес |
|
Телефон |
|
Сайт в сети Интернет |
|
Адрес электронной почты |
|
Наименование должности руководителя |
|
Фамилия, имя, отчество руководителя |
|
Численность работников |
|
Численность добровольцев |
|
Численность учредителей (участников, членов) |
|
Общая сумма денежных средств, полученных некоммерческой организацией в предыдущем году, т них: |
|
- взносы учредителей (участников, членов) |
|
- гранты и пожертвования юридических лиц |
|
- пожертвования физических лиц |
|
- средства, предоставленные из федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюджетов |
|
- доход от целевого капитала |
|
Информация о видах деятельности, осуществляемых некоммерческой организацией |
Информация о проекте | |
Наименование проекта |
|
Основные цели и задачи проекта |
|
Основные целевые группы, на которые направлен проект |
|
Механизм и поэтапный план реализации проекта (последовательное перечисление основных мероприятий проекта с приведением количественных показателей и периодов их осуществления) |
|
Описание позитивных изменений, которые произойдут в результате реализации проекта по его завершению |
|
Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего проект |
|
Дата утверждения проекта |
|
Сроки реализации проекта |
|
Сроки реализации мероприятий проекта, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия |
|
Общая сумма планируемых расходов на реализацию проекта |
|
Запрашиваемый размер субсидии |
|
Предполагаемая сумма софинансирования проекта |
|
Краткое описание мероприятий проекта, для финансового обеспечения реализации которых запрашивается субсидия |
Смета на реализацию проекта | |||||||||
N п/п |
Направления расходования средств |
Финансирование (тыс. рублей): |
|||||||
за счет субсидии |
за счет собственных средств |
||||||||
I кв. |
II кв. |
III кв. |
IV кв. |
I кв. |
II кв. |
III кв. |
IV кв. |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Достоверность информации (в том числе документов), представленной
в составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаю.
С условиями конкурса и предоставления субсидии ознакомлен и согласен.
____________________________ __________ _________________________
(Наименование должности (подпись) (фамилия, инициалы)
руководителя некоммерческой
организации)
"___" ___________ 20__ г. М.П.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.