Приложение N 1. Заявление о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Приложение N 1

к Порядку формирования и ведения

областного списка детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

и детей, оставшихся без попечения

родителей, которые подлежат обеспечению

жилыми помещениями

                        _________________________________________

                     (Наименование органа опеки и попечительства)

                     Заявитель:

                        _________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                        _________________________________________

                      данные документа, удостоверяющего личность,

                        _________________________________________

                                местожительства)

                        _________________________________________

                          (телефон, факс, адрес электронной почты

                        _________________________________________

                               указываются по желанию заявителя)

Заявление
о включении в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих обеспечению жилыми помещениями

Прошу включить в список детей-сирот   и  детей,  оставшихся   без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей, которые подлежат    обеспечению   жилыми

помещениями в        соответствии       с   Федеральным   законом

от 21 декабря 1996 г. N 159-ФЗ "О дополнительных   гарантиях   по

социальной поддержке   детей-сирот   и  детей,   оставшихся   без

попечения  родителей",        Законом       Магаданской   области

от  30     декабря  2004 г.  N 541-ОЗ "О   социальной   поддержке

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, а  также

лиц из числа детей-сирот и детей,   оставшихся   без    попечения

родителей, в Магаданской области" по основанию (ям):

1) не являюсь    нанимателем   жилых   помещений   по   договорам

социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма либо собственником  жилых   помещений;

2) являюсь нанимателем жилых помещений по  договорам  социального

найма или членами семьи нанимателя жилого помещения  по  договору

социального найма либо собственником жилых помещений,  проживание

в       которых   признано   невозможным   (указать необходимое).

Сообщаю следующие сведения:

1. Отношусь к категории _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

     (указать категорию граждан, подлежащих обеспечению жилыми

      помещениями, с включением в список детей-сирот и детей,

    оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот

           и детей, оставшихся без попечения родителей)

2*. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя:

_________________________________________________________________

          (наименование документа, наименование органа,

           выдавшего документ, дата и номер документа)

Настоящим заявлением подтверждаю,   что  ранее не   обеспечивался

жилым  помещением в рамках,    предусмотренных  законодательством

Российской Федерации, субъектов   Российской  Федерации  гарантий

прав детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,  на

обеспечение жилым помещением.

Прошу уведомить о результате рассмотрения  заявления о  включении

в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,

лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.

Я   предупрежден (а),   что    в   случае   выявления   сведений,

не соответствующих указанным в заявлении, послуживших  основанием

для включения в список детей-сирот и  детей,    оставшихся    без

попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся

без      попечения       родителей,     буду       исключен(а) из

указанного списка в установленном порядке.

С условиями включения в список детей-сирот и  детей,   оставшихся

без попечения родителей, лиц из   числа   детей-сирот   и  детей,

оставшихся без попечения  родителей,  ознакомлен (а) и   обязуюсь

их выполнять.

Настоящим заявлением     подтверждаю   согласие    на   обработку

представленных    персональных    данных    и    разрешаю   сбор,

систематизацию, накопление, хранение, использование,  обновление,

изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений

с помощью средств автоматизации или без использования в  пределах

полномочий уполномоченного      органа  по   обеспечению   жилыми

помещениями детей- сирот и    детей,   оставшихся без   попечения

родителей. Согласие     на   обработку     персональных   данных,

содержащихся в настоящем заявлении, действует до   даты    подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

Обязуюсь ежегодно в период с 01 января по 31 марта представлять в

орган опеки и попечительства письменное заявление о подтверждении

или изменении данных, послуживших основанием      для   включения

меня в Список.

Приложение:

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

n. ______________________________________________________________

Подпись заявителя ___________________ ___________________________

                                           (расшифровка подписи)

Личность заявителя установлена,   подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю (при нотариальном удостоверении  подписи  заявителя).

Подпись должностного лица, уполномоченного на  прием  документов:

____________________ _______________________________ ____________

       (Ф.И.О.)               (должность)              (подпись)

Дата _________ вх. N _________________

* Пункт 2 заполняется при необходимости.