Приложение N 3. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя областного государственного учреждения

Приложение N 3

к Порядку представления лицами, поступающими

на работу на должность руководителя

областного государственного учреждения, и

руководителями областных государственных

учреждений сведений о доходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера

В _______________________________________________________________

(указывается наименование государственного органа Магаданской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера руководителя областного государственного учреждения

Я, ______________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

проживающий по адресу: __________________________________________

                               (адрес места жительства)

сообщаю сведения    о   своих    доходах   за   отчетный   период

с 01 января 20 __ года по 31 декабря 20 __ года,   об  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности, о вкладах    в  банках,

ценных бумагах, об обязательствах имущественного    характера  по

состоянию на конец отчетного периода (на отчетную дату):

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии,  пособия,   иные выплаты)

за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

Раздел 2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки: <2> 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,   общая); для

совместной собственности указываются   иные   лица    (Ф.И.О. или

наименование), в собственности которых находится имущество;   для

долевой собственности указывается доля руководителя    областного

государственного учреждения, который     представляет   сведения.

<2> Указывается   вид    земельного   участка   (пая,  доли): под

индивидуальное жилищное      строительство,    дачный,   садовый,

приусадебный, огородный и другие.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается вид собственности (индивидуальная,   общая);  для

совместной собственности указываются     иные лица  (Ф.И.О.   или

наименование), в собственности которых находится  имущество;  для

долевой собственности указывается доля руководителя    областного

государственного учреждения, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

<1> Указывается вид счета    (депозитный,   текущий,   расчетный,

ссудный  и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.

<1> Указывается полное или сокращенное  официальное  наименование

организации и ее    организационно-правовая   форма  (акционерное

общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество,

производственный кооператив и другие).

<2> Уставный  капитал     указывается    согласно   учредительным

документам организации по   состоянию   на   отчетную   дату. Для

уставных капиталов, выраженных в иностранной    валюте,  уставный

капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах от  уставного   капитала.

Для акционерных обществ указываются также номинальная   стоимость

и количество акций.

<4> Указывается      основание     приобретения    доли   участия

(учредительный договор, приватизация, покупка,    мена,  дарение,

наследование и другие) с    указанием   реквизитов  (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

Итого по разделу 4 "Сведения   о   ценных   бумагах"    суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли   участия  в

коммерческих организациях (рублей), ____________________________.

<1> Указываются      все      ценные      бумаги      по    видам

(облигации, векселя и др.), за исключением   акций,  указанных  в

подразделе 4.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида  исходя

из       стоимости     их     приобретения    (а   если ее нельзя

определить - исходя из рыночной стоимости   или   из  номинальной

стоимости). Для обязательств, выраженных в  иностранной   валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на  отчетную

дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и срок пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого   имущества   (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

<3> Указывается   вид     пользования    (аренда,   безвозмездное

пользование и другие) и срок пользования.

<4> Указываются   основание   пользования   (договор, фактическое

предоставление и другие),     а также   реквизиты   (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства (руб.) <5>	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20 __ г.

_________________________________________________________________

  (подпись руководителя областного государственного учреждения)

_________________________________________________________________

          (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую уровень  20 процентов

дохода за   отчетный   период,   за   исключением   обязательств,

составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указываются существо обязательства (заем, кредит  и  другие).

<3> Указываются вторая сторона      обязательства   кредитор  или

должник,       его      фамилия,       имя       и       отчество

(наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения   обязательств  (договор,

передача денег или имущества и  другие),    а   также   реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается         сумма        основного      обязательства

(без суммы    процентов). Для    обязательств,    выраженных    в

иностранной валюте, сумма указывается в рублях по   курсу   Банка

России на отчетную дату.

<6> Указывается   годовая   процентная    ставка   обязательства,

заложенное в обеспечение обязательства имущество,   выданные    в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.