Приложение N 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя областного государственного учреждения <1>

Приложение N 4

к Порядку представления лицами, поступающими

на работу на должность руководителя

областного государственного учреждения, и

руководителями областных государственных

учреждений сведений о доходах, об имуществе и

обязательствах имущественного характера

В _______________________________________________________________

(указывается наименование государственного органа Магаданской области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя областного государственного учреждения <1>

Я, ______________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: __________________________________________

                                (адрес места жительства)

________________________________________________________________,

сообщаю     сведения    о      доходах    за   отчетный    период

с 01 января 20 _ года по 31 декабря 20 __ года моей (моего)______

_________________________________________________________________

          (супруги (супруга), несовершеннолетней дочери,

                        несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________

       (основное место работы или службы, занимаемая должность;

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об   имуществе,   о   вкладах   в   банках,    ценных    бумагах,

об обязательствах имущественного характера по состоянию  на конец

отчетного периода (отчетную дату):

<1> Сведения представляются отдельно на супругу  (супруга)  и  на

каждого из несовершеннолетних   детей   руководителя   областного

государственного учреждения,   который   представляет   сведения.

Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1.	Доход по основному месту работы
2.	Доход от педагогической деятельности
3.	Доход от научной деятельности
4.	Доход от иной творческой деятельности
5.	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6.	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7.	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8.	Итого доход за отчетный период

<1> Указываются доходы (включая пенсии, пособия,   иные  выплаты)

за отчетный период.

<2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в  рублях

по курсу Банка России на дату получения дохода.

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5
1.	Земельные участки: <2> 1) 2) 3)
2.	Жилые дома: 1) 2) 3)
3.	Квартиры: 1) 2) 3)
4.	Дачи: 1) 2) 3)
5.	Гаражи: 1) 2) 3)
6.	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

<1> Указывается вид собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной     собственности     указываются     иные        лица

(Ф.И.О. или наименование), в    собственности  которых  находится

имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи

руководителя областного государственного     учреждения,  который

представляет сведения.

<2> Указывается     вид    земельного   участка    (пая,   доли):

под индивидуальное жилищное   строительство,   дачный,   садовый,

приусадебный, огородный и др.

2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1.	Автомобили легковые: 1) 2)
2.	Автомобили грузовые: 1) 2)
3.	Автоприцепы: 1) 2)
4.	Мототранспортные средства: 1) 2)
5.	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6.	Водный транспорт: 1) 2)
7.	Воздушный транспорт: 1) 2)
8.	Иные транспортные средства: 1) 2)

<1> Указывается   вид    собственности  (индивидуальная,  общая):

для  совместной       собственности   указываются    иные    лица

(Ф.И.О, или наименование), в   собственности  которых   находится

имущество, для долевой собственности   указывается   доля   члена

семьи руководителя  областного    государственного    учреждения,

который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

<1> Указывается вид  счета   (депозитный,   текущий,   расчетный,

ссудный и другие) и валюта счета.

<2> Остаток на счете указывается по состоянию на  отчетную  дату.

Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в  рублях  по

курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.

<1> Указывается полное или сокращенное  официальное  наименование

организации           и     ее   организационно-правовая    форма

(акционерное общество, общество с ограниченной  ответственностью,

товарищество, производственный кооператив и др.).

<2> Уставный    капитал   указывается   согласно    учредительным

документам организации    по   состоянию    на   отчетную   дату.

Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный

капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

<3> Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.

Для акционерных обществ указываются также  номинальная  стоимость

и количество акций.

<4> Указывается      основание     приобретения    доли   участия

(учредительный договор, приватизации, покупка,   мена,   дарение,

наследование и другие) с указанием    реквизитов   (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (тыс. руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Итого по разделу 4  "Сведения   о   ценных   бумагах"   суммарная

декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли   участия  в

коммерческих организациях (рублей), ____________________________.

<1> Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя  и

другие), за исключением акций, указанных в подразделе 4.1  "Акции

и иное участие в коммерческих организациях".

<2> Указывается общая стоимость ценных бумаг  данного вида исходя

из  стоимости      их   приобретения      (а   если  ее    нельзя

определить - исходя из рыночной стоимости или    из   номинальной

стоимости). Для обязательств, выраженных в  иностранной   валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и срок пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. метров)
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

<1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

<2> Указывается вид недвижимого   имущества   (земельный участок,

жилой дом, дача и другие).

<3> Указывается     вид    пользования   (аренда,   безвозмездное

пользование и другие) и срок пользования.

<4> Указываются  основание   пользования   (договор,  фактическое

предоставление и  другие),  а   также   реквизиты   (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства (руб.) <5>	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1.
2.
3.

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" _____________ 20 __ г.

_________________________________________________________________

  (подпись руководителя областного государственного учреждения)

_________________________________________________________________

           (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

<1> Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные  обязательства

финансового характера на сумму, превышающую уровень  20 процентов

дохода за  отчетный    период,   за   исключением   обязательств,

составляющих менее 100 тыс. рублей.

<2> Указываются существо обязательства (заем, кредит  и  другие).

<3> Указываются вторая сторона обязательства кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

<4> Указываются основание возникновения   обязательств  (договор,

передача денег или имущества    и другие),   а   также  реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

<5> Указывается        сумма         основного      обязательства

(без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной

валюте, сумма указывается в рублях по курсу   Банка   России   на

отчетную дату.

<6> Указывается    годовая   процентная   ставка   обязательства,

заложенное в обеспечение    обязательства имущество,  выданные  в

обеспечение обязательства гарантии и поручительства.