Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2

к административному регламенту

по предоставлению муниципальной услуги

"Предоставление земельных

участков для строительства"

Руководителю КУМИ администрации

Омсукчанского района

_______________________________

Заявление

_________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица)

ИНН________________________КПП___________________________________

банковские реквизиты: р/с _______________________________________

_________________________________________________________________

БИК ______________ ОКПО _____________ ОКВЭД _____________________

корр./сч ________________________________________________________

в лице _________________________________________________________,

действующего на основании ______________________________________,

(доверенности, устава)

контактный телефон ______________________________________________

адрес заявителя _________________________________________________

Прошу провести выбор земельного участка площадью ________кв. м. и

предварительно согласовать место размещения объекта под капитальное

строительство ___________________________________________________

(указывается название объекта, этажность)

_________________________________________________________________

________________________________________________________________,

площадью _____ x _____ м., предназначенного для: ________________

_________________________________________________________________

с подключением объекта к сетям инженерно-технического обеспечения:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

в районе ________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

для использования на праве ______________________________________

Приложение: документы на _______ листах.

N п/п	Наименование документа	N документа	Дата	Примечание

Не  возражаю   против   сообщения Вами   данных,   содержащихся в

документах,   приложенных   к настоящему   заявлению, иным лицам,

участвующим в оформлении (переоформлении)  прав  на испрашиваемый

земельный    участок,   в течение   всего    срока    прохождения

данного заявления.

Настоящее заявление  может быть отозвано мною в письменной форме.

Заявитель: ______________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя) (подпись)

"____" _______________ 20____ г.